この度は当事務所をご検討いただき、ありがとうございます。ご案件について詳しくお話を伺う前に、職務上の規則に基づく利益相反（conflict-of-interest）の確認を行うため、本質問票にご記入をお願いいたします。本書にご記入いただくことにより弁護士・依頼者関係（attorney-client relationship）が成立するわけではございません。正式な委任関係は、当事務所が委任契約書をお渡しし、ご署名をいただいた時点で開始いたします。
ご希望のご連絡手段（ご同意いただける方法すべてにチェックしてください）：
本件につきまして、以前に他の弁護士から代理を受けたことはございますか？
「はい」の場合、前任弁護士・事務所名および委任変更の理由：
本件の事実関係および経緯を、ご自身の言葉でご記入ください：
期日、提出期限、または消滅時効（statute of limitations）の到来が差し迫っていますか？
期限の内容と、それを徒過した場合の影響をご記入ください：
受任のご判断に先立ち、本件に利害関係を有するすべての個人・法人を把握する必要がございます。関与の可能性が低いとお思いの場合でも、関係者、証人、関係企業等をすべてご記載ください。
関連会社、保険会社、共同被告、事業パートナー、結果に利害を持つご家族など：
利益相反がないことが確認されるまでは、機密文書や秘匿特権（privileged）のある文書の送付はお控えください。担当者より2営業日以内にご連絡を差し上げます。