Adhésion membre et contrat, questionnaire PAR-Q+ et décharge, inscription cours collectifs, pass journée, retour membre et résiliation — pour studios boutique CrossFit, yoga, pilates, HIIT et renforcement en petit groupe
Commencer avec PocperCe formulaire est obligatoire avant votre première séance. Nous utilisons le PAR-Q+ (Questionnaire sur l'aptitude à l'activité physique) pour évaluer les risques et permettre à votre coach de programmer vos entraînements en toute sécurité. La section décharge ci-dessous reconnaît les risques inhérents à l'entraînement à haute intensité, à l'haltérophilie et aux cours collectifs — veuillez lire chaque énoncé attentivement.
Nom complet :
Date de naissance :
Sexe :
Taille :
Poids :
Adresse e-mail :
Numéro de portable :
Nom du médecin traitant :
Téléphone du médecin :
Cochez la case uniquement si votre réponse est « Oui ». Une case non cochée vaut « Non ».
Oui — mon médecin m'a indiqué que j'avais une pathologie cardiaque ou m'a recommandé une activité uniquement sous supervision médicale.
Oui — j'ai des douleurs thoraciques, des vertiges ou des pertes de connaissance pendant l'activité physique.
Oui — j'ai eu un malaise ou perdu connaissance pendant un effort au cours des 12 derniers mois.
Oui — j'ai un problème osseux, articulaire ou de tissus mous aggravé par l'activité physique.
Oui — je prends actuellement un traitement pour la tension artérielle ou une pathologie cardiaque.
Oui — j'ai une autre raison médicale pour laquelle mon médecin déconseille un exercice non supervisé.
Oui — je suis enceinte ou j'ai accouché au cours des 6 dernières semaines.
Cochez tout ce qui vous concerne (sémantique « Oui »).
Diabète (type 1 ou type 2)
Asthme ou autre pathologie respiratoire
Hypertension ou hypotension artérielle
Maladie cardiovasculaire (infarctus, AVC, arythmie)
Épilepsie / troubles convulsifs
Intervention chirurgicale dans les 6 derniers mois
Lésion musculo-squelettique active (dos, genou, épaule, etc.)
Autre condition que nous devrions connaître
Veuillez fournir des détails pour toute réponse « Oui » ci-dessus (pathologie, traitement, restrictions) :
Médicaments en cours :
Allergies (alimentaires, environnementales, latex, etc.) :
Blessures récentes (12 derniers mois) :
Cochez tout ce qui correspond à votre niveau d'activité actuel :
Sédentaire (moins d'1 séance/semaine)
Loisir (1–2 séances/semaine)
Actif (3–4 séances/semaine)
Très actif (5+ séances/semaine)
Reprise après une pause de 6+ mois
En convalescence d'une blessure / rééducation
Décrivez brièvement votre expérience d'entraînement et tout antécédent sportif pertinent :
La participation à un entraînement à haute intensité, à l'haltérophilie, aux mouvements gymniques et aux cours collectifs comporte des risques inhérents, notamment des événements cardiovasculaires, des lésions musculo-squelettiques et l'aggravation de pathologies préexistantes. En signant ci-dessous, vous acceptez ces risques en toute connaissance de cause et de manière volontaire. Veuillez lire chaque énoncé et cocher pour confirmer.
J'ai répondu aux questions ci-dessus de manière véridique et complète.
Je comprends que ce type d'exercice comporte un risque inhérent de blessure et, dans de rares cas, de préjudice grave.
Si j'ai répondu « Oui » à une question PAR-Q+, j'obtiendrai une autorisation médicale avant de participer.
Je m'engage à informer immédiatement mon coach de toute douleur, vertige ou changement d'état pendant une séance.
Je libère le studio, ses propriétaires, coachs et prestataires de toute responsabilité pour les blessures découlant de la participation, sauf en cas de faute lourde.
J'autorise le studio à prodiguer les premiers secours raisonnables et à appeler les services d'urgence en mon nom si nécessaire.
J'autorise l'utilisation de mes données de performance anonymisées pour la programmation des cours et le suivi de progression.
Je confirme avoir 18 ans ou plus, ou disposer de la cosignature d'un parent/tuteur lorsque cela est requis.
Nom du médecin / cabinet :
Téléphone du médecin :
Autorisation délivrée le :
Restrictions / aménagements recommandés :
Signature du participant (nom complet) :
Date :
Signature du parent/tuteur (si moins de 18 ans) :
Date :
Coach / personnel témoin :
Date :
Merci d'avoir complété ce questionnaire de santé. Veuillez en conserver une copie pour vos dossiers — votre coach vous contactera si une clarification est nécessaire.
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