Zahnärztlicher Behandlungsplan und Kostenvoranschlag
Auf Grundlage Ihrer Untersuchung haben wir den nachfolgenden Behandlungsplan mit detaillierter Kostenaufstellung erstellt. Bitte prüfen Sie jeden Schritt, die vorgesehene Reihenfolge und die zu tragenden Eigenkosten. Sobald Sie unten unterzeichnen, bereiten wir die einzelnen Einwilligungserklärungen vor und beginnen mit der Terminplanung.
Name der Patientin / des Patienten:
Plan erstellt von (Zahnarzt/Zahnärztin):
Zusammenfassung der klinischen Befunde
Wesentliche Befunde aus Untersuchung und Röntgenaufnahmen:
[Zahnarzt/Zahnärztin trägt klinische Befunde ein]
Phase 1 — Dringliche / stabilisierende Behandlung
Enthaltene Leistungen und Kosten:
[Zahnarzt/Zahnärztin listet Leistungen und Kosten der Phase 1 auf]
Phase 2 — Definitive / restaurative Behandlung
Enthaltene Leistungen und Kosten:
[Zahnarzt/Zahnärztin listet Leistungen und Kosten der Phase 2 auf]
Phase 3 — Wahlleistungen / kosmetische Behandlungen (optional)
Enthaltene Leistungen und Kosten (optional — nur auf Wunsch):
[Zahnarzt/Zahnärztin listet Wahlleistungen und Kosten der Phase 3 auf, falls zutreffend]
Geschätzte Gesamtkosten (alle Phasen):
Voraussichtliche Versicherungsleistung:
Voraussichtlicher Eigenanteil des Patienten:
Behandlungsreihenfolge und Zeitplan
Empfohlene Reihenfolge und ungefährer Zeitrahmen:
[Zahnarzt/Zahnärztin trägt empfohlene Reihenfolge und ungefähren Zeitrahmen ein]
Entscheidung der Patientin / des Patienten