Patientenregistrierung & Krankengeschichte
Willkommen! Bitte nehmen Sie sich vor Ihrem Termin ein paar Minuten Zeit, um dieses Formular auszufuellen. Ihre Angaben helfen uns, Ihnen die sicherste und individuellste Behandlung zu bieten. Alles, was Sie mitteilen, wird streng vertraulich behandelt.
Abschnitt 1 — Persoenliche Informationen
Wie ist Ihr vollstaendiger Name?
Name des Notfallkontakts:
Telefonnummer des Notfallkontakts:
Abschnitt 2 — Krankengeschichte
Bitte kreuzen Sie alle auf Sie zutreffenden Erkrankungen an:
Aktuelle Medikamente (alle auflisten, einschliesslich Nahrungsergaenzungsmittel):
Haben Sie bekannte Allergien? Kreuzen Sie alle zutreffenden an:
Bitte beschreiben Sie Ihre Allergien und eventuelle Reaktionen, die Sie erlebt haben:
Abschnitt 4 — Ihre zahnmedizinische Vorgeschichte
Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch?
Was ist der Hauptgrund fuer Ihren heutigen Besuch?
Abschnitt 5 — Zahnarztangst
Es ist voellig in Ordnung, nervoes zu sein. Wenn Sie es uns mitteilen, koennen wir besser fuer Sie sorgen. Wie wuerden Sie Ihr Angstniveau bei Zahnarztbesuchen beschreiben?
Abschnitt 6 — Versicherung
Bitte laden Sie ein Foto Ihrer Versicherungskarte hoch:
Vielen Dank fuer das Ausfuellen Ihrer Registrierung. Wir freuen uns darauf, Sie willkommen zu heissen und dafuer zu sorgen, dass Sie sich waehrend Ihres gesamten Besuchs wohlfuehlen.