Zahnarztpraxis
Patientenregistrierung, Behandlungseinwilligung, Nachsorge und Nachverfolgungsformulare für Zahnarztpraxen
Mit Pocper startenPatientenregistrierung, Behandlungseinwilligung, Nachsorge und Nachverfolgungsformulare für Zahnarztpraxen
Mit Pocper startenWillkommen! Bitte nehmen Sie sich vor Ihrem Termin ein paar Minuten Zeit, um dieses Formular auszufuellen. Ihre Angaben helfen uns, Ihnen die sicherste und individuellste Behandlung zu bieten. Alles, was Sie mitteilen, wird streng vertraulich behandelt.
Wie ist Ihr vollstaendiger Name?
Geburtsdatum:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Name des Notfallkontakts:
Telefonnummer des Notfallkontakts:
Bitte kreuzen Sie alle auf Sie zutreffenden Erkrankungen an:
Herzerkrankung
Diabetes
Bluthochdruck
Asthma
Blutungsstoerungen
HIV / Hepatitis
Epilepsie
Schwangerschaft
Nichts davon
Aktuelle Medikamente (alle auflisten, einschliesslich Nahrungsergaenzungsmittel):
Haben Sie bekannte Allergien? Kreuzen Sie alle zutreffenden an:
Penicillin
Latex
Anaesthesie
Aspirin
Jod
Keine bekannt
Bitte beschreiben Sie Ihre Allergien und eventuelle Reaktionen, die Sie erlebt haben:
Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch?
Was ist der Hauptgrund fuer Ihren heutigen Besuch?
Es ist voellig in Ordnung, nervoes zu sein. Wenn Sie es uns mitteilen, koennen wir besser fuer Sie sorgen. Wie wuerden Sie Ihr Angstniveau bei Zahnarztbesuchen beschreiben?
Keine Angst
Leicht
Maessig
Stark
Versicherungsanbieter:
Bitte laden Sie ein Foto Ihrer Versicherungskarte hoch:
Vielen Dank fuer das Ausfuellen Ihrer Registrierung. Wir freuen uns darauf, Sie willkommen zu heissen und dafuer zu sorgen, dass Sie sich waehrend Ihres gesamten Besuchs wohlfuehlen.
The Patientenregistrierung & Krankengeschichte template is a ready-to-use form from Pocper's Zahnarztpraxis pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.