Behandlungseinwilligungsformular

Bevor wir mit Ihrer Behandlung beginnen, moechten wir sicherstellen, dass Sie den Eingriff vollstaendig verstehen und sich wohl dabei fuehlen, Ihre Einwilligung zu geben. Bitte lesen Sie jeden Abschnitt sorgfaeltig durch und fragen Sie uns alles, was Sie klaeren moechten.

Abschnitt 1 — Patientendaten

Vollstaendiger Name des Patienten:

Datum:

Abschnitt 2 — Behandlungsinformationen

Durchzufuehrende Behandlung:

Beschreibung der Behandlung (vom Zahnarzt auszufuellen):

Abschnitt 3 — Risiken & Nebenwirkungen

Ihr Zahnarzt hat die folgenden moeglichen Risiken und Nebenwirkungen erlaeutert. Bitte kreuzen Sie jeden Punkt an, um zu bestaetigen, dass Sie informiert wurden:

Schmerzen / Beschwerden

Schwellung

Blutung

Taubheitsgefuehl

Infektion

Allergische Reaktion

Abschnitt 4 — Ihre Einwilligung

Bitte kreuzen Sie jede Aussage an, um Ihr Verstaendnis und Ihre Einwilligung zu bestaetigen:

Ich verstehe die Behandlung und die damit verbundenen Risiken

Ich hatte die Moeglichkeit, Fragen zu stellen, und diese wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet

Ich willige in die vorgeschlagene Behandlung ein

Ich willige in die erforderliche Anaesthesie im Rahmen dieser Behandlung ein

Abschnitt 5 — Alternative Behandlungen & zusaetzliche Hinweise

Mit dem Patienten besprochene alternative Behandlungen:

Zusaetzliche Anmerkungen:

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, dieses Formular durchzusehen. Ihr Vertrauen bedeutet uns sehr viel, und wir sind bestrebt, Ihre Erfahrung so angenehm und sicher wie moeglich zu gestalten.