Hồ sơ lâm sàng và hồ sơ ca của thân chủ
Đây là hồ sơ thường trực duy nhất cho quá trình chúng ta làm việc cùng nhau — một bản duy nhất được cập nhật liên tục trong suốt tiến trình trị liệu. Đây không phải là biểu mẫu điền theo từng buổi; chúng ta cập nhật khi có thay đổi, ghi thêm vào nhật ký buổi sau mỗi lần gặp, và xem lại kế hoạch khi mục tiêu của bạn thay đổi. Hãy xem đây là nơi cả hai chúng ta cùng nhìn vào để biết tình hình hiện tại.
Thông tin định danh thân chủ
Họ và tên đầy đủ (theo giấy tờ):
Bác sĩ chăm sóc chính / bác sĩ tâm thần và thông tin liên hệ:
Vấn đề trình bày & Hình thành ca
Lý do tìm đến trị liệu — những vấn đề khiến quá trình làm việc này bắt đầu:
Hình thành ca lâm sàng bằng ngôn ngữ dễ hiểu — điều chúng ta hiểu và những yếu tố có thể đang góp phần:
Chẩn đoán tạm thời (ICD/DSM), nếu có:
Tiền sử liên quan — các đợt trước đây, trị liệu trước đó, nhập viện, bối cảnh gia đình và xã hội:
Hãy giữ mục này luôn cập nhật — cập nhật bảng mỗi khi một loại thuốc được bắt đầu, thay đổi hoặc ngừng.
Dị ứng và phản ứng bất lợi:
Các yếu tố nguy cơ cần theo dõi thường xuyên — xem lại và cập nhật ở mỗi thay đổi đáng kể.
Kế hoạch an toàn và ghi chú nguy cơ hiện tại:
Lần gần nhất xem lại nguy cơ:
Trạng thái kế hoạch điều trị
Hướng tiếp cận trị liệu chính:
Các mục tiêu hiện tại và tình trạng của từng mục tiêu:
Giai đoạn làm việc hiện tại:
Lần gần nhất xem lại kế hoạch:
Thêm một dòng sau mỗi buổi. Giữ buổi gần nhất ở trên cùng để dễ tìm bức tranh hiện tại.
Bất cứ điều gì không phù hợp gọn gàng ở trên — các lượt giới thiệu đã thực hiện, thư đã gửi, liên hệ với các nhà cung cấp khác, các quyết định đã thống nhất. Thêm các mục có ghi ngày, mới nhất ở trên cùng.
Hãy giữ hồ sơ này luôn cập nhật — đây là nguồn thông tin chung, đáng tin cậy cho quá trình làm việc của chúng ta theo thời gian.