Ghi Chú Buổi Tham Vấn (SOAP)
Bản ghi ngắn gọn, có cấu trúc cho buổi tham vấn hôm nay. Định dạng SOAP giúp chúng ta theo dõi tiến triển, trao đổi với các đồng nghiệp tham gia điều trị, và lưu giữ công việc chung một cách rõ ràng và tôn trọng.
[ ] Trực tiếp [ ] Video [ ] Điện thoại
Chủ Quan — Lời Kể Của Thân Chủ
Những điều thân chủ chia sẻ hôm nay — bằng lời của họ:
[Người lập viết phần này]
Thang đo tâm trạng (1 = rất thấp, 10 = rất tốt):
Giấc ngủ tuần qua (số giờ điển hình / chất lượng):
Sự kiện đáng kể từ buổi tham vấn trước:
[Người lập viết phần này]
Khách Quan — Quan Sát Của Nhà Trị Liệu
[ ] Chỉnh tề [ ] Bình thường / như mọi ngày [ ] Lôi thôi / khác so với thường ngày
[ ] Tham gia rất tích cực [ ] Tham gia [ ] Dè dặt [ ] Thu mình
[ ] Đa dạng, phù hợp [ ] Hạn chế [ ] Phẳng / cùn [ ] Dễ dao động
[ ] Tốc độ, nhịp điệu, ngữ điệu bình thường [ ] Áp lực / nhanh [ ] Chậm / nhỏ
Chất lượng tham gia (ví dụ: "cởi mở và biết phản tỉnh"):
Những thay đổi đáng chú ý trong buổi:
[Người lập viết phần này]
Tiến triển mục tiêu (1 = không thay đổi, 5 = tiến triển rõ rệt):
Đánh giá lại mức độ rủi ro:
[ ] Thấp — không có lo ngại hiện tại [ ] Theo dõi — chú ý các thay đổi [ ] Cao — cần chú ý đặc biệt [ ] Cận kề — kích hoạt kế hoạch an toàn
Ghi chú nếu cao hoặc cận kề (các bước đã thực hiện, hỗ trợ đã liên hệ, kế hoạch):
[Người lập viết phần này]
Trọng tâm cho buổi tiếp theo:
[Người lập viết phần này]
Bài tập hoặc thực hành giữa các buổi đã giao:
[Người lập viết phần này]
Tài nguyên hoặc chuyển tuyến đã chia sẻ:
[ ] Đã thảo luận trong giám sát hoặc tham vấn đồng nghiệp
Họ tên giám sát viên / người tham vấn:
Chạm để ký
Vẽ chữ ký của bạn trong cửa sổ bật lên
[ ] Đã hoàn tất và xem lại ghi chú
Việc lưu trữ tài liệu cẩn trọng giúp duy trì sự liên tục trong chăm sóc. Hãy giữ ghi chú này súc tích nhưng cụ thể — chính quý vị trong tương lai và bất kỳ đồng nghiệp điều trị nào cũng sẽ cảm ơn.