Kế Hoạch Điều Trị Nha Khoa & Ước Tính Chi Phí

Dựa trên kết quả thăm khám, chúng tôi đã lập kế hoạch điều trị dưới đây với chi phí chi tiết cho từng hạng mục. Vui lòng xem xét từng bước, trình tự dự kiến, và các chi phí quý khách tự chi trả. Sau khi quý khách ký tên bên dưới, chúng tôi sẽ chuẩn bị các mẫu đồng ý điều trị riêng và bắt đầu lên lịch.

Thông Tin Bệnh Nhân

Họ và tên bệnh nhân:

Số hồ sơ:

Kế hoạch được lập bởi (nha sĩ):

Ngày:

Tóm Tắt Phát Hiện Lâm Sàng

Các phát hiện chính từ thăm khám và phim chụp X-quang:

[Nha sĩ ghi lại các phát hiện lâm sàng]

Giai Đoạn 1 — Điều Trị Khẩn Cấp / Ổn Định

Các thủ thuật và chi phí:

[Nha sĩ liệt kê các thủ thuật và chi phí Giai đoạn 1]

Tổng phụ Giai đoạn 1:

Giai Đoạn 2 — Điều Trị Chính / Phục Hồi

Các thủ thuật và chi phí:

[Nha sĩ liệt kê các thủ thuật và chi phí Giai đoạn 2]

Tổng phụ Giai đoạn 2:

Giai Đoạn 3 — Thẩm Mỹ / Tự Chọn (không bắt buộc)

Các thủ thuật và chi phí (không bắt buộc — hoãn lại trừ khi có yêu cầu):

[Nha sĩ liệt kê các thủ thuật tự chọn và chi phí Giai đoạn 3, nếu áp dụng]

Tổng phụ Giai đoạn 3:

Chi Phí & Bảo Hiểm

Tổng chi phí ước tính (tất cả giai đoạn):

Ước tính bảo hiểm chi trả:

Ước tính trách nhiệm bệnh nhân (tự chi trả):

Trình Tự & Lịch Điều Trị

Thứ tự đề xuất và lịch trình dự kiến:

[Nha sĩ ghi thứ tự đề xuất và lịch trình dự kiến]

Những Xác Nhận Quan Trọng

Tôi hiểu đây là ước tính; chi phí thực tế có thể thay đổi nếu cần thêm điều trị hoặc phát hiện thêm trong quá trình thực hiện.

Tôi hiểu mức bảo hiểm chi trả là ước tính dựa trên gói bảo hiểm của tôi và không phải là cam kết thanh toán.

Tôi hiểu sẽ có một mẫu đồng ý bằng văn bản riêng được cung cấp trước mỗi thủ thuật lớn.

Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi và các câu hỏi của tôi đã được giải đáp một cách thỏa đáng.

Quyết Định Của Bệnh Nhân

Tôi chấp nhận toàn bộ kế hoạch điều trị như đã trình bày

Tôi chỉ chấp nhận Giai đoạn 1 và Giai đoạn 2 (không điều trị tự chọn)

Tôi cần thêm thời gian để quyết định — vui lòng liên hệ với tôi