Đăng Ký Bệnh Nhân & Tiền Sử Bệnh
Chào mừng bạn! Vui lòng dành vài phút để hoàn thành biểu mẫu này trước buổi hẹn. Thông tin của bạn giúp chúng tôi cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và cá nhân hóa nhất. Mọi thông tin được bảo mật tuyệt đối.
Phần 1 — Thông Tin Cá Nhân
Số điện thoại liên hệ khẩn cấp:
Vui lòng đánh dấu các bệnh lý áp dụng với bạn:
Thuốc đang dùng hiện tại (liệt kê tất cả, bao gồm thực phẩm chức năng):
Bạn có dị ứng nào đã biết không? Đánh dấu tất cả các mục phù hợp:
Vui lòng mô tả dị ứng và phản ứng bạn đã gặp:
Phần 4 — Tiền Sử Nha Khoa
Lần khám nha gần nhất của bạn?
Lý do chính cho lần khám hôm nay là gì?
Phần 5 — Lo Lắng Nha Khoa
Hoàn toàn bình thường nếu bạn cảm thấy lo lắng. Cho chúng tôi biết giúp chúng tôi chăm sóc bạn tốt hơn. Mức độ lo lắng của bạn khi đến nha sĩ?
Vui lòng tải lên ảnh thẻ bảo hiểm:
Cảm ơn bạn đã hoàn thành đăng ký. Chúng tôi mong được chào đón bạn và đảm bảo bạn thoải mái trong suốt buổi khám.