Đăng Ký Bệnh Nhân & Tiền Sử Bệnh

Chào mừng bạn! Vui lòng dành vài phút để hoàn thành biểu mẫu này trước buổi hẹn. Thông tin của bạn giúp chúng tôi cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và cá nhân hóa nhất. Mọi thông tin được bảo mật tuyệt đối.

Phần 1 — Thông Tin Cá Nhân

Họ và tên?

Ngày sinh:

Số điện thoại:

Địa chỉ email:

Người liên hệ khẩn cấp:

Số điện thoại liên hệ khẩn cấp:

Phần 2 — Tiền Sử Bệnh

Vui lòng đánh dấu các bệnh lý áp dụng với bạn:

Bệnh tim

Tiểu đường

Huyết áp cao

Hen suyễn

Rối loạn đông máu

HIV / Viêm gan

Động kinh

Đang mang thai

Không có mục nào ở trên

Thuốc đang dùng hiện tại (liệt kê tất cả, bao gồm thực phẩm chức năng):

Phần 3 — Dị Ứng

Bạn có dị ứng nào đã biết không? Đánh dấu tất cả các mục phù hợp:

Penicillin

Latex

Thuốc gây tê

Aspirin

Iốt

Không biết dị ứng nào

Vui lòng mô tả dị ứng và phản ứng bạn đã gặp:

Phần 4 — Tiền Sử Nha Khoa

Lần khám nha gần nhất của bạn?

Lý do chính cho lần khám hôm nay là gì?

Phần 5 — Lo Lắng Nha Khoa

Hoàn toàn bình thường nếu bạn cảm thấy lo lắng. Cho chúng tôi biết giúp chúng tôi chăm sóc bạn tốt hơn. Mức độ lo lắng của bạn khi đến nha sĩ?

Không lo lắng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Phần 6 — Bảo Hiểm

Nhà cung cấp bảo hiểm:

Vui lòng tải lên ảnh thẻ bảo hiểm:

Cảm ơn bạn đã hoàn thành đăng ký. Chúng tôi mong được chào đón bạn và đảm bảo bạn thoải mái trong suốt buổi khám.