Bệnh án nha khoa và hồ sơ chăm sóc liên tục
Đây là hồ sơ thường trực của phòng khám dành cho bệnh nhân này. Bác sĩ và bộ phận lễ tân cùng giữ cho hồ sơ luôn cập nhật — hồ sơ được bổ sung ngay sau mỗi lần hẹn và không bao giờ lập lại từ đầu. Những gì chỉ có giá trị nhất thời (một giấy đồng ý riêng lẻ, một bảng dự toán đơn lẻ) thuộc về tài liệu riêng; nơi đây lưu giữ bức tranh tổng thể về răng miệng và quá trình chăm sóc.
Phần 1 — Thông tin định danh bệnh nhân
Mã bệnh nhân / số bệnh án:
Đăng ký tại phòng khám từ:
Kỹ thuật viên vệ sinh răng miệng:
Liên hệ khẩn cấp (họ tên, quan hệ, điện thoại):
Phần 2 — Cảnh báo y tế và dị ứng
Được rà soát và xác nhận cùng bệnh nhân trong mỗi lần tái khám. Đánh dấu mọi cảnh báo hiện còn hiệu lực.
Chi tiết từng cảnh báo đã đánh dấu ở trên, gồm mức độ nặng và phản ứng đã ghi nhận:
Lần rà soát tiền sử bệnh gần nhất:
Mỗi loại thuốc một dòng, kèm liều dùng và người kê đơn. Khi ngừng thuốc, hãy gạch ngang và ghi ngày thay vì xóa bỏ.
Phần 4 — Tình trạng nha chu
Ngày ghi nhận sàng lọc / chỉ số nha chu:
Chảy máu khi thăm dò, độ lung lay, tụt nướu và các ghi chú nha chu khác:
Phần 5 — Tình trạng từng răng
Mỗi răng có phục hồi, có chẩn đoán hoặc có kế hoạch điều trị được ghi một dòng. Răng lành, chưa can thiệp thì không cần ghi. Thêm dòng khi tình trạng răng miệng thay đổi.
| | Chẩn đoán / dự kiến điều trị | |
|---|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Phần 6 — Lịch sử chụp X-quang
Mọi phim đã chụp, kèm lý do chỉ định được ghi lại tại thời điểm đó. Hãy xem danh sách này trước khi chụp phim mới.
| | Lý do chỉ định và kết quả đọc phim |
|---|
| | |
| | |
| | |
| | |
Đính kèm phim X-quang, giấy chuyển tuyến, phiếu labo và ảnh lâm sàng tại đây:
Phần 7 — Kế hoạch điều trị đang thực hiện
Kế hoạch hiện hành, theo thứ tự dự kiến thực hiện. Hãy đánh dấu hoàn tất từng mục thay vì xóa đi.
Cơ sở của kế hoạch, các phương án đã trao đổi và những gì bệnh nhân từ chối:
Phần 8 — Vệ sinh răng miệng và tái khám
Chu kỳ khám định kỳ (tháng):
Chu kỳ vệ sinh răng miệng (tháng):
Lần vệ sinh răng gần nhất:
Hướng dẫn vệ sinh răng miệng đã cung cấp, yếu tố nguy cơ (hút thuốc, chế độ ăn, nghiến răng) và sản phẩm chăm sóc tại nhà được khuyến nghị:
Phần 9 — Nhật ký điều trị và ghi chú
Mỗi lần hẹn ghi một mục có ngày tháng — lý do đến khám, ghi nhận lâm sàng, việc đã làm, vật liệu và số lô khi cần, thuốc tê đã dùng, lời dặn và bước kế tiếp. Chỉ ghi thêm; tuyệt đối không ghi đè lên mục cũ.
Thư từ, bản sao giấy đồng ý và hồ sơ labo liên quan đến các mục trên:
Người cập nhật hồ sơ gần nhất:
Hồ sơ này là bệnh án lâm sàng. Hãy cập nhật trong mỗi lần hẹn và lưu trữ theo thời hạn mà cơ quan quản lý sở tại quy định.