Prontuário Clínico e Ficha do Cliente
Este é o registro permanente e único do nosso trabalho em conjunto — uma cópia que mantemos atualizada ao longo de todo o processo terapêutico. Não é um formulário por sessão; nós o atualizamos conforme as coisas mudam, acrescentamos ao registro de sessões após cada encontro e revisamos o plano à medida que seus objetivos evoluem. É o lugar ao qual ambos recorremos para ver como estão as coisas.
Endereço para correspondência:
Clínico geral / psiquiatra e contato:
Queixas atuais e formulação
Motivos para buscar terapia — as questões que deram origem a este trabalho:
Formulação clínica de trabalho em linguagem simples — o que compreendemos e o que pode estar contribuindo:
Diagnóstico de trabalho (CID/DSM), se aplicável:
Histórico relevante — episódios anteriores, terapia prévia, internações, contexto familiar e social:
Mantenha isto atualizado — atualize a tabela sempre que uma medicação for iniciada, alterada ou suspensa.
Alergias e reações adversas:
Considerações permanentes de risco — revise e atualize a cada mudança significativa.
Plano de segurança e observações de risco atuais:
Risco revisado pela última vez em:
Situação do plano de tratamento
Abordagem terapêutica principal:
Objetivos atuais e situação de cada um:
Plano revisado pela última vez em:
Acrescente uma linha após cada sessão. Mantenha a mais recente no topo para encontrar facilmente a situação atual.
Tudo o que não se encaixa bem acima — encaminhamentos feitos, cartas enviadas, contato com outros profissionais, decisões combinadas. Acrescente entradas com data, a mais recente no topo.
Mantenha este prontuário atualizado — é a fonte de verdade compartilhada do nosso trabalho ao longo do tempo.