Acolhimento inicial e triagem de saúde mental, plano de tratamento e contrato terapêutico, registros de sessão (SOAP), revisões de progresso e resumos de encerramento para consultórios de psicologia e psicoterapeutas
Começar com o PocperBem-vindo(a). Esta entrevista de acolhimento ajuda a entender o que você traz à terapia e como podemos apoiar você da melhor forma. Responda com calma, compartilhe o que se sentir confortável e pule qualquer item que prefira conversar pessoalmente — podemos retomar cada seção juntos.
Nome completo:
Data de nascimento:
Nome social ou apelido:
Pronomes:
E-mail:
Telefone:
Endereço para correspondência:
Profissão:
Empresa / instituição de ensino:
Estado civil:
Solteiro(a)
Em união estável
Casado(a)
Separado(a) / divorciado(a)
Viúvo(a)
Prefiro não responder
Nome do contato:
Relação com você:
Telefone:
Como você nos conheceu? Selecione todas que se aplicam.
Iniciativa própria
Médico(a) / profissional de saúde
Familiar ou amigo(a)
Orientador(a) escolar ou universitário(a)
Empresa / programa de apoio ao colaborador
Diretório online ou pesquisa
Outro
Nome de quem encaminhou:
Telefone ou e-mail de quem encaminhou:
Em suas próprias palavras, o que motiva você a buscar atendimento hoje?
Área de preocupação | Frequência | Intensidade (1-10) | Anotações |
Ansiedade | |||
Depressão / humor deprimido | |||
Trauma ou TEPT | |||
Luto ou perda | |||
Conflitos de relacionamento | |||
Conflitos familiares | |||
Estresse de trabalho ou estudos | |||
Transição de vida | |||
Identidade ou autoconhecimento | |||
Dificuldades para dormir | |||
Dependência ou comportamentos compulsivos | |||
Questões alimentares | |||
Estresse crônico ou esgotamento (burnout) | |||
Autoestima | |||
Outro (descreva no campo acima) |
Quando isto começou ou se intensificou?
Intensidade neste momento (1 = leve, 10 = grave):
Com que frequência essas dificuldades aparecem?
Diariamente
Na maioria dos dias
Algumas vezes por semana
Ocasional / situacional
Como isto vem afetando seu dia a dia — trabalho, relações, sono e alimentação?
Há algo do início da sua vida que gostaria que soubéssemos?
Você já fez psicoterapia antes?
Sim
Não
Quando (ano):
Onde / com quem:
Duração aproximada:
Diagnósticos anteriores, se houver:
Já fui internado(a) por motivo psiquiátrico
Em caso afirmativo, compartilhe o que se sentir confortável:
Às vezes surgem pensamentos de suicídio ou autolesão. Saber disto nos ajuda a cuidar bem de você — não há respostas certas ou erradas.
Nunca tive pensamentos de suicídio ou autolesão
Tive esses pensamentos no passado, mas não atualmente
Tenho esses pensamentos ocasionalmente
Tenho esses pensamentos com frequência
Se quiser compartilhar mais, escreva aqui. Você também pode deixar em branco e conversarmos juntos.
Medicamentos psiquiátricos atuais — nome, dose e prescritor(a):
Outros medicamentos, suplementos ou vitaminas:
Condições médicas ou problemas crônicos de saúde:
Alergias:
Consumo de álcool:
Nunca
Raramente
Semanalmente
Diariamente
Cannabis ou outras substâncias recreativas:
Nunca
Raramente
Semanalmente
Diariamente
Já recebi tratamento para uso de substâncias
Em caso afirmativo, compartilhe o que for útil para sabermos:
Se se sentir confortável, compartilhe qualquer histórico de trauma. Você pode pular completamente; podemos retomar juntos quando fizer sentido.
A quem você costuma recorrer quando as coisas estão difíceis?
Como você avaliaria suas relações mais próximas no geral (1 = tensas, 5 = fortes)?
No dia a dia, o quanto você se sente conectado(a)?
Bem conectado(a)
Razoavelmente conectado(a)
Frequentemente solitário(a)
Bastante isolado(a)
Média de horas de sono:
Qualidade do sono:
Reparador
Variável
Frequentemente interrompido
Insônia / hipersonia
Apetite:
Normal
Reduzido
Aumentado / alimentação emocional
Frequência de exercício:
Diariamente
Algumas vezes por semana
Ocasionalmente
Raramente
Aspectos espirituais, religiosos ou culturais que sejam significativos para você:
Se a terapia for bem-sucedida, como o sucesso se pareceria para você?
Sua disposição para iniciar a terapia (1 = incerto(a), 10 = totalmente pronto(a)):
Alguma preocupação ou hesitação em começar a terapia?
A psicoterapia é confidencial, com algumas exceções descritas abaixo. Por favor, leia e confirme sua compreensão.
Compreendo que o(a) psicoterapeuta pode precisar agir diante de relatos de abuso contra criança ou adulto vulnerável
Compreendo que risco iminente de dano grave a mim ou a terceiros pode demandar medidas adicionais para garantir a segurança de todos
Compreendo que registros podem ser solicitados por ordem judicial
Concordo em conversar sobre qualquer um destes pontos com o(a) psicoterapeuta sempre que necessário
Recebi por escrito o aviso sobre os limites do sigilo profissional
Assinatura do(a) paciente:
Assinatura do(a) psicoterapeuta:
Data do acolhimento:
Preenchi este acolhimento da melhor forma que pude
Obrigado(a) por dedicar este tempo. O que você compartilhou já é um excelente ponto de partida — vamos revisar juntos e definir os próximos passos no ritmo que fizer sentido para você.
The Acolhimento Inicial e Triagem de Saúde Mental template is a ready-to-use form from Pocper's Consultório de Psicologia pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.