インシデント・損害報告書

本書はお客様、スタッフ、または施設に影響するあらゆるインシデント（けが、病気、器物損傷、盗難、騒音苦情、火災警報作動、その他フォローアップや保険請求が必要となり得る事象）を記録するためのものです。記憶が新しいうちに、できるだけ早くご記入ください。

セクション1 — 発生日時・場所

インシデント発生日：

発生時刻（概算）：

報告日：

敷地内の場所（客室番号、ラウンジ、庭、駐車場、階段など）：

セクション2 — インシデントの種類

お客様またはスタッフのけが／体調不良

客室備品・設備の損傷

共用部・建物・庭の損傷

お客様の所持品の紛失・盗難

禁煙エリアでの喫煙・電子タバコ使用

騒音苦情・迷惑行為

未登録訪問者・超過滞在

火災警報・避難

ライフライン障害（水道・電気・暖房・エアコン・Wi-Fi）

その他（下欄にご記入ください）

セクション3 — 関係者

お客様氏名／ご予約番号（お客様が関与する場合）：

お客様連絡先（電話／メール）：

立会／対応スタッフ：

目撃者（お客様の場合は氏名と客室番号）：

セクション4 — 発生状況の記録

何が起きたかを時系列でご記載ください。誰が・いつ・何をしたかという観察可能な事実に限定し、責任の所在や結論付けは避けてください。

セクション5 — けが・医療対応（該当する場合のみ）

けがの内容または症状：

現場で応急手当を実施しました

緊急通報を行いました（警察・救急・消防）

お客様は病院／クリニックへ搬送されました

お客様はそれ以上の医療対応を辞退されました

セクション6 — 損害・費用見込み（該当する場合のみ）

損傷・紛失した物品：

修繕・交換費用の見込み額：

損害箇所の写真をアップロードしてください（複数可、1ファイル1枚）：

セクション7 — 対応措置・フォローアップ

スタッフが直ちに行った対応：

お客様の登録済みカードへの請求について通知済み

保険請求が必要

警察への届出済み（下欄に受理番号）

受理番号／事件番号：

セクション8 — 報告者

お名前：

役職：