Formular fuer grundlegende Beduerfnisse
Willkommen! Dieses Formular hilft uns, Ihre aktuelle Situation zu verstehen, damit wir Sie mit der richtigen Unterstuetzung verbinden koennen. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten — bitte teilen Sie nur das mit, womit Sie sich wohl fuehlen. Es dauert etwa 10 Minuten.
Abschnitt 1 — Persoenliche Identifikation
Wie lautet Ihr vollstaendiger Name?
Welchen Namen bevorzugen Sie?
Gibt es einen sicheren Weg, Sie zu kontaktieren? Bitte beschreiben Sie Ihre Praeferenzen (z.B. nur SMS, nicht vor 9 Uhr anrufen):
Abschnitt 2 — Wohnsituation
Wo wohnen Sie derzeit? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Ist Ihre aktuelle Wohnsituation stabil?
Moechten Sie noch etwas ueber Ihre Wohnsituation mitteilen?
Abschnitt 3 — Ernaehrungssicherheit
Wie wuerden Sie Ihren aktuellen Zugang zu Lebensmitteln beschreiben? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Bitte beschreiben Sie besondere Ernaehrungsbeduerfnisse oder -einschraenkungen, die wir wissen sollten:
Abschnitt 4 — Gesundheit und medizinische Beduerfnisse
Sie muessen nur das teilen, womit Sie sich wohl fuehlen. Dies hilft uns, Sie mit der passenden Gesundheitsunterstuetzung zu verbinden.
Haben Sie derzeit einen Arzt oder Hausarzt?
Gibt es aktuelle gesundheitliche Beduerfnisse oder Bedenken, die wir wissen sollten? (z.B. Medikamentenzugang, Mobilitaet, psychische Gesundheit):
Haben Sie derzeit eine Krankenversicherung?
Abschnitt 5 — Beschaeftigung und Einkommen
Was beschreibt Ihren aktuellen Beschaeftigungsstatus am besten? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Was sind Ihre aktuellen Einkommensquellen? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Gibt es noch etwas zu Ihrer Beschaeftigungs- oder Einkommenssituation, das Sie mitteilen moechten?
Abschnitt 6 — Unterstuetzungsnetzwerk
Zu verstehen, wer bereits an Ihrer Seite steht, hilft uns, auf Ihren vorhandenen Staerken aufzubauen.
Wen haben Sie derzeit in Ihrem Unterstuetzungsnetzwerk? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Gibt es eine Person, die wir in Ihrem Namen im Notfall kontaktieren koennen? Wenn ja, bitte Name und Telefonnummer angeben:
Gibt es noch etwas ueber Ihr Unterstuetzungsnetzwerk, das Sie uns mitteilen moechten?
Wenn Sie Dokumente haben, die uns helfen koennten, Ihre Situation besser zu verstehen (z.B. Ausweis, aerztliche Bescheinigungen, Leistungsbescheide), koennen Sie diese hier hochladen. Dies ist optional.
Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, dieses Formular auszufuellen. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nur verwendet, um Sie mit der Unterstuetzung zu verbinden, die Sie benoetigen. Ein Mitglied unseres Teams wird sich in Kuerze bei Ihnen melden.