Kundenservice
Allgemeine Kundenaufnahme- und Bedarfsermittlungsformulare
Mit Pocper startenAllgemeine Kundenaufnahme- und Bedarfsermittlungsformulare
Mit Pocper startenWillkommen! Dieses Formular hilft uns, Ihre aktuelle Situation zu verstehen, damit wir Sie mit der richtigen Unterstuetzung verbinden koennen. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten — bitte teilen Sie nur das mit, womit Sie sich wohl fuehlen. Es dauert etwa 10 Minuten.
Wie lautet Ihr vollstaendiger Name?
Welchen Namen bevorzugen Sie?
Geburtsdatum:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Gibt es einen sicheren Weg, Sie zu kontaktieren? Bitte beschreiben Sie Ihre Praeferenzen (z.B. nur SMS, nicht vor 9 Uhr anrufen):
Wo wohnen Sie derzeit? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Eigene Mietwohnung
Bei Familie oder Freunden
In einer Unterkunft oder Uebergangswohnung
Im Fahrzeug oder im Freien
Derzeit kein stabiler Wohnort
Sonstiges (bitte unten beschreiben)
Ist Ihre aktuelle Wohnsituation stabil?
Moechten Sie noch etwas ueber Ihre Wohnsituation mitteilen?
Wie wuerden Sie Ihren aktuellen Zugang zu Lebensmitteln beschreiben? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Ich habe regelmaessigen, zuverlaessigen Zugang zu Lebensmitteln
Ich mache mir manchmal Sorgen, dass mir Lebensmittel ausgehen
Ich habe Mahlzeiten ausgelassen wegen Mangel an Lebensmitteln oder Geld
Ich nutze derzeit eine Tafel oder ein Gemeinschaftsessen
Ich habe Ernaehrungseinschraenkungen oder Allergien, die meine Optionen begrenzen
Bitte beschreiben Sie besondere Ernaehrungsbeduerfnisse oder -einschraenkungen, die wir wissen sollten:
Sie muessen nur das teilen, womit Sie sich wohl fuehlen. Dies hilft uns, Sie mit der passenden Gesundheitsunterstuetzung zu verbinden.
Haben Sie derzeit einen Arzt oder Hausarzt?
Ja, ich habe einen regulaeren Arzt oder eine Praxis
Nein, ich habe keinen regulaeren Arzt
Ich bin mir nicht sicher / Ich nutze Notaufnahmen oder Bereitschaftspraxen
Gibt es aktuelle gesundheitliche Beduerfnisse oder Bedenken, die wir wissen sollten? (z.B. Medikamentenzugang, Mobilitaet, psychische Gesundheit):
Haben Sie derzeit eine Krankenversicherung?
Ja
Nein
Ich bin mir nicht sicher
Was beschreibt Ihren aktuellen Beschaeftigungsstatus am besten? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Vollzeitbeschaeftigt
Teilzeit- oder Gelegenheitsarbeit
Selbststaendig oder freiberuflich
Derzeit auf Arbeitssuche
Arbeitsunfaehig aufgrund von Gesundheit oder Behinderung
Im Ruhestand
Student/in
Was sind Ihre aktuellen Einkommensquellen? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Arbeitslohn oder Gehalt
Staatliche Unterstuetzung oder Sozialhilfe
Erwerbsminderungsrente
Rente oder Altersversorgung
Derzeit kein Einkommen
Gibt es noch etwas zu Ihrer Beschaeftigungs- oder Einkommenssituation, das Sie mitteilen moechten?
Zu verstehen, wer bereits an Ihrer Seite steht, hilft uns, auf Ihren vorhandenen Staerken aufzubauen.
Wen haben Sie derzeit in Ihrem Unterstuetzungsnetzwerk? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:
Familienmitglieder
Freunde
Eine religioese oder Glaubensgemeinschaft
Ein Berater oder Psychotherapeut
Ein Sozialarbeiter oder Fallmanager
Eine Gemeinschaftsorganisation oder Selbsthilfegruppe
Ich habe das Gefuehl, derzeit kein grosses Unterstuetzungsnetzwerk zu haben
Gibt es eine Person, die wir in Ihrem Namen im Notfall kontaktieren koennen? Wenn ja, bitte Name und Telefonnummer angeben:
Gibt es noch etwas ueber Ihr Unterstuetzungsnetzwerk, das Sie uns mitteilen moechten?
Wenn Sie Dokumente haben, die uns helfen koennten, Ihre Situation besser zu verstehen (z.B. Ausweis, aerztliche Bescheinigungen, Leistungsbescheide), koennen Sie diese hier hochladen. Dies ist optional.
Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, dieses Formular auszufuellen. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nur verwendet, um Sie mit der Unterstuetzung zu verbinden, die Sie benoetigen. Ein Mitglied unseres Teams wird sich in Kuerze bei Ihnen melden.
The Formular für grundlegende Kundenbedürfnisse template is a ready-to-use form from Pocper's Kundenservice pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.