Ästhetische Klinik / Dermatologie
Ästhetische Beratung und Hautanalyse, Behandlungsplan mit informierter Einwilligung, Behandlungsdokumentation, Nachkontrolle und Jahresplan für ästhetische Kliniken, Medspas und Dermatologie
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Mit Pocper startenDieses Formular dokumentiert die für Sie geplanten Behandlungen, definiert Erwartungen und hält Ihre informierte Einwilligung fest. Bitte lesen Sie jeden Abschnitt sorgfältig und stellen Sie Fragen, bevor Sie unterschreiben. Die Behandlung beginnt erst, wenn diese Einwilligung vollständig vorliegt.
Name der/des Patient/in:
Plandatum:
Planende/r Behandler/in:
Behandlungsdatum:
Behandlung 1
Name: / Technologie oder Produktmarke:
Chargen-Nr. / Verfallsdatum: / Parameter:
Behandlungsareal — bitte detailliert beschreiben:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Einheiten / ml / Durchgänge: / Kosten:
Behandlung 2
Name: / Technologie oder Produktmarke:
Chargen-Nr. / Verfallsdatum: / Parameter:
Behandlungsareal — bitte detailliert beschreiben:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Einheiten / ml / Durchgänge: / Kosten:
Behandlung 3
Name: / Technologie oder Produktmarke:
Chargen-Nr. / Verfallsdatum: / Parameter:
Behandlungsareal — bitte detailliert beschreiben:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Einheiten / ml / Durchgänge: / Kosten:
Realistische, behandlungsspezifische Ergebnisse, die die/der Patient/in erwarten kann:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Erwarteter Beginn des sichtbaren Ergebnisses:
Erwartete Dauer des Ergebnisses:
Zeitpunkt für Touch-up / Wiederholungsbehandlung:
Mir ist bekannt, dass Ergebnisse individuell variieren — abhängig von Anatomie, Heilung und Lebensstil
Mir ist bekannt, dass meine Ergebnisse möglicherweise nicht den anderswo oder in sozialen Medien gesehenen Fotos entsprechen
Mir ist bekannt, dass mehrere Sitzungen erforderlich sein können, um das gewünschte Ergebnis zu erreichen
Allgemeine Risiken umfassen Bluterguss, Schwellung, Rötung, Asymmetrie, Schmerz und Infektion. Behandlungsspezifische Risiken umfassen Gefäßverschluss bei Fillern, Immunreaktion oder Granulom, Parästhesien bei Toxin- oder nervennahen Injektionen, Hyperpigmentierung bei Lasern und Narbenbildung bei invasiven Eingriffen. Bitte sorgfältig lesen:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Bitte jedes Hauptrisiko bestätigen:
Bluterguss
Schwellung
Asymmetrie
Infektion
Vaskuläre Komplikationen
Narbenbildung
Pigmentveränderungen (Hyper- oder Hypopigmentierung)
Allergische Reaktion
Seltene, aber schwere Risiken umfassen Anaphylaxie, Gefäßverschluss mit möglichem Sehverlust bei Fillern, anhaltende Parästhesien, persistierende Granulome, Krankenhausaufenthalt bei schweren Infektionen und bleibende Hautschäden. Diese Ereignisse sind selten, müssen jedoch vor der Behandlung berücksichtigt werden:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Ich habe die oben aufgeführten seltenen, aber schweren Risiken gelesen und verstanden
Vermeidung von Blutverdünnern, Aspirin, NSAR, Fischöl und Alkohol — Dauer und Details:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Sonnenexposition vermeiden für (Tage):
Mit gereinigter Haut erscheinen (kein Make-up, keine SPF-Reste)
Vor dem Termin eine leichte Mahlzeit zu sich nehmen, falls Neigung zu Angst oder Kreislaufproblemen besteht
Nachsorge je nach Behandlungstyp — Erwartungen zur Ausfallzeit, Eis, Arnika, Vermeidung von Hitze, Sport, flachem Liegen, Sonnenschutz:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Mir ist die zu erwartende Ausfallzeit bekannt
Ich werde Eis / Kühlpackungen wie angewiesen anwenden
Ich werde Hitze (Sauna, Hot Yoga, heißes Duschen) für den empfohlenen Zeitraum vermeiden
Ich werde anstrengenden Sport sowie flaches Liegen wie empfohlen vermeiden
Ich werde wie empfohlen täglich einen Breitspektrum-Sonnenschutz anwenden
Kosten pro Behandlung (Summe):
Paketpreis — Bündeldetails:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Anzahlung erhalten:
Fälligkeitsdatum Restbetrag:
Akzeptierte Zahlungsmethoden:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Stornobedingungen — Details:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Ich stimme der 48-Stunden-Stornobedingung zu
Mir ist bekannt, dass eine späte Stornierung den Verfall der Anzahlung zur Folge hat
Welche Folgetermine sind vorgesehen?
Folgetermin Woche 1
Folgetermin Woche 2
Folgetermin Woche 4
Folgetermin Monat 3
Termin Woche 1:
Termin Woche 2:
Termin Woche 4:
Termin Monat 3:
Ich willige in Fotos vor der Behandlung ein
Ich willige in Fotos nach der Behandlung ein
Ich willige in die Verwendung im Portfolio mit anonymisiertem Gesicht ein
Ich bestätige, dass ich derzeit nicht schwanger bin
Ich bestätige, dass ich derzeit nicht stille
Mir sind die Risiken bekannt, falls sich einer dieser Umstände vor der Behandlung ändert; ich werde die/den Behandler/in unverzüglich informieren
Unterschrift Patient/in (Name in Druckschrift):
Unterschrift Behandler/in (Name in Druckschrift):
Datum der Unterschrift:
Ich habe diese Einwilligungserklärung gelesen, alle meine Fragen gestellt und willige in die aufgeführten Behandlungen ein
Vielen Dank. Eine unterschriebene Kopie dieser Einwilligungserklärung wird in Ihrer Krankenakte aufbewahrt. Die Behandlung beginnt erst, wenn dieses Formular vollständig unterschrieben ist.
The Behandlungsplan & informierte Einwilligung template is a ready-to-use form from Pocper's Ästhetische Klinik / Dermatologie pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.