Behandlungsplan & informierte Einwilligung
Dieses Formular dokumentiert die für Sie geplanten Behandlungen, definiert Erwartungen und hält Ihre informierte Einwilligung fest. Bitte lesen Sie jeden Abschnitt sorgfältig und stellen Sie Fragen, bevor Sie unterschreiben. Die Behandlung beginnt erst, wenn diese Einwilligung vollständig vorliegt.
Name: / Technologie oder Produktmarke:
Chargen-Nr. / Verfallsdatum: / Parameter:
Behandlungsareal — bitte detailliert beschreiben:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Einheiten / ml / Durchgänge: / Kosten:
Name: / Technologie oder Produktmarke:
Chargen-Nr. / Verfallsdatum: / Parameter:
Behandlungsareal — bitte detailliert beschreiben:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Einheiten / ml / Durchgänge: / Kosten:
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Chargen-Nr. / Verfallsdatum: / Parameter:
Behandlungsareal — bitte detailliert beschreiben:
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Einheiten / ml / Durchgänge: / Kosten:
Realistische, behandlungsspezifische Ergebnisse, die die/der Patient/in erwarten kann:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Erwarteter Beginn des sichtbaren Ergebnisses:
Erwartete Dauer des Ergebnisses:
Zeitpunkt für Touch-up / Wiederholungsbehandlung:
Erklärung zu realistischen Erwartungen
Allgemeine Risiken umfassen Bluterguss, Schwellung, Rötung, Asymmetrie, Schmerz und Infektion. Behandlungsspezifische Risiken umfassen Gefäßverschluss bei Fillern, Immunreaktion oder Granulom, Parästhesien bei Toxin- oder nervennahen Injektionen, Hyperpigmentierung bei Lasern und Narbenbildung bei invasiven Eingriffen. Bitte sorgfältig lesen:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Bitte jedes Hauptrisiko bestätigen:
Seltene, aber schwere Risiken
Seltene, aber schwere Risiken umfassen Anaphylaxie, Gefäßverschluss mit möglichem Sehverlust bei Fillern, anhaltende Parästhesien, persistierende Granulome, Krankenhausaufenthalt bei schweren Infektionen und bleibende Hautschäden. Diese Ereignisse sind selten, müssen jedoch vor der Behandlung berücksichtigt werden:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Anweisungen vor der Behandlung
Vermeidung von Blutverdünnern, Aspirin, NSAR, Fischöl und Alkohol — Dauer und Details:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Sonnenexposition vermeiden für (Tage):
Nachsorge je nach Behandlungstyp — Erwartungen zur Ausfallzeit, Eis, Arnika, Vermeidung von Hitze, Sport, flachem Liegen, Sonnenschutz:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Kosten pro Behandlung (Summe):
Paketpreis — Bündeldetails:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Fälligkeitsdatum Restbetrag:
Akzeptierte Zahlungsmethoden:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Stornobedingungen — Details:
[Aussteller füllt dies beim Entwurf aus]
Welche Folgetermine sind vorgesehen?
Abschließende Bestätigung Schwangerschaft / Stillzeit
Unterschrift Patient/in (Name in Druckschrift):
×Zum Unterschreiben tippen
Unterschrift Behandler/in (Name in Druckschrift):
×Zum Unterschreiben tippen
Abschließende Vereinbarung
Vielen Dank. Eine unterschriebene Kopie dieser Einwilligungserklärung wird in Ihrer Krankenakte aufbewahrt. Die Behandlung beginnt erst, wenn dieses Formular vollständig unterschrieben ist.