Kế hoạch Điều trị & Ủy quyền Tài chính
Biểu mẫu này nêu rõ quy trình khám chữa đề xuất cho thú cưng của quý vị và chi phí dự kiến. Vui lòng xem xét cùng đội ngũ của chúng tôi, đánh dấu các dịch vụ quý vị muốn cho phép thực hiện, và ký tên ở cuối trang.
Phần 1 — Bệnh nhân & Vấn đề hiện tại
Vấn đề hiện tại / chẩn đoán sơ bộ:
Phần 2 — Xét nghiệm Chẩn đoán Đề xuất
Vui lòng đánh dấu các xét nghiệm quý vị muốn chúng tôi thực hiện. Bác sĩ thú y sẽ giải thích lý do cho từng xét nghiệm được đề xuất.
Phần 3 — Điều trị & Nằm viện
Các ước tính được chuẩn bị trên tinh thần trung thực, nhưng nhu cầu của thú cưng có thể thay đổi khi chúng tôi bắt đầu. Nếu cần thêm dịch vụ, chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị trước khi tiến hành.
Phần 5 — Bảo hiểm Thú cưng
Đơn vị bảo hiểm & số hợp đồng:
Phần 6 — Giới hạn Ngân sách
Nếu chi phí là một hạn chế, vui lòng cho chúng tôi biết để có thể ưu tiên các bước quan trọng nhất trước.
Mức tối đa quý vị cho phép chúng tôi chi mà không cần gọi trước:
Chạm để ký
Vẽ chữ ký của bạn trong cửa sổ bật lên
Phần 7 — Ủy quyền & Thanh toán
Cảm ơn quý vị. Chúng tôi sẽ thông báo tiến độ khám chữa đến quý vị.