Kế hoạch Điều trị & Ủy quyền Tài chính

Biểu mẫu này nêu rõ quy trình khám chữa đề xuất cho thú cưng của quý vị và chi phí dự kiến. Vui lòng xem xét cùng đội ngũ của chúng tôi, đánh dấu các dịch vụ quý vị muốn cho phép thực hiện, và ký tên ở cuối trang.

Phần 1 — Bệnh nhân & Vấn đề hiện tại

Vấn đề hiện tại / chẩn đoán sơ bộ:

Phần 2 — Xét nghiệm Chẩn đoán Đề xuất

Vui lòng đánh dấu các xét nghiệm quý vị muốn chúng tôi thực hiện. Bác sĩ thú y sẽ giải thích lý do cho từng xét nghiệm được đề xuất.

Công thức máu toàn bộ (CBC) & xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm ký sinh trùng phân

Xét nghiệm giun tim / bệnh do ve truyền

Siêu âm ổ bụng hoặc tim

Xét nghiệm tế bào học / chọc hút kim nhỏ

Phần 3 — Điều trị & Nằm viện

Thuốc tiêm (kháng sinh, giảm đau, chống nôn, v.v.)

Thuốc uống / thuốc mang về nhà

Truyền dịch tĩnh mạch

Nằm viện với chăm sóc điều dưỡng (mỗi ngày)

Chuyển tuyến đến chuyên khoa hoặc cơ sở cấp cứu 24 giờ

Phần 4 — Chi phí Dự kiến

Các ước tính được chuẩn bị trên tinh thần trung thực, nhưng nhu cầu của thú cưng có thể thay đổi khi chúng tôi bắt đầu. Nếu cần thêm dịch vụ, chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị trước khi tiến hành.

Ước tính mức thấp:

Ước tính mức cao:

Tiền đặt cọc hôm nay:

Phần 5 — Bảo hiểm Thú cưng

Thú cưng của tôi có bảo hiểm — tôi sẽ tự gửi yêu cầu bồi thường sau khi thanh toán.

Vui lòng cung cấp hóa đơn chi tiết và hồ sơ y tế cho yêu cầu bồi thường bảo hiểm của tôi.

Đơn vị bảo hiểm & số hợp đồng:

Phần 6 — Giới hạn Ngân sách

Nếu chi phí là một hạn chế, vui lòng cho chúng tôi biết để có thể ưu tiên các bước quan trọng nhất trước.

Mức tối đa quý vị cho phép chúng tôi chi mà không cần gọi trước:

Phần 7 — Ủy quyền & Thanh toán

Tôi cho phép thực hiện các dịch vụ đã đánh dấu ở trên và đồng ý thanh toán khi dịch vụ được cung cấp.

Cảm ơn quý vị. Chúng tôi sẽ thông báo tiến độ khám chữa đến quý vị.

Kế hoạch Điều trị & Ủy quyền Tài chính

Phần 1 — Bệnh nhân & Vấn đề hiện tại

Vấn đề hiện tại / chẩn đoán sơ bộ:

Phần 2 — Xét nghiệm Chẩn đoán Đề xuất

Vui lòng đánh dấu các xét nghiệm quý vị muốn chúng tôi thực hiện. Bác sĩ thú y sẽ giải thích lý do cho từng xét nghiệm được đề xuất.

Công thức máu toàn bộ (CBC) & xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm ký sinh trùng phân

Xét nghiệm giun tim / bệnh do ve truyền

Siêu âm ổ bụng hoặc tim

Xét nghiệm tế bào học / chọc hút kim nhỏ

Phần 3 — Điều trị & Nằm viện

Thuốc tiêm (kháng sinh, giảm đau, chống nôn, v.v.)

Thuốc uống / thuốc mang về nhà

Truyền dịch tĩnh mạch

Nằm viện với chăm sóc điều dưỡng (mỗi ngày)

Chuyển tuyến đến chuyên khoa hoặc cơ sở cấp cứu 24 giờ

Phần 4 — Chi phí Dự kiến

Ước tính mức thấp:

Ước tính mức cao:

Tiền đặt cọc hôm nay:

Phần 5 — Bảo hiểm Thú cưng

Thú cưng của tôi có bảo hiểm — tôi sẽ tự gửi yêu cầu bồi thường sau khi thanh toán.

Vui lòng cung cấp hóa đơn chi tiết và hồ sơ y tế cho yêu cầu bồi thường bảo hiểm của tôi.

Đơn vị bảo hiểm & số hợp đồng:

Phần 6 — Giới hạn Ngân sách

Nếu chi phí là một hạn chế, vui lòng cho chúng tôi biết để có thể ưu tiên các bước quan trọng nhất trước.

Mức tối đa quý vị cho phép chúng tôi chi mà không cần gọi trước:

Phần 7 — Ủy quyền & Thanh toán

Tôi cho phép thực hiện các dịch vụ đã đánh dấu ở trên và đồng ý thanh toán khi dịch vụ được cung cấp.

Cảm ơn quý vị. Chúng tôi sẽ thông báo tiến độ khám chữa đến quý vị.

Phòng khám Thú y

Kế hoạch Điều trị & Ủy quyền Tài chính

Phần 1 — Bệnh nhân & Vấn đề hiện tại

Phần 2 — Xét nghiệm Chẩn đoán Đề xuất

Phần 3 — Điều trị & Nằm viện

Phần 4 — Chi phí Dự kiến

Phần 5 — Bảo hiểm Thú cưng

Phần 6 — Giới hạn Ngân sách

Phần 7 — Ủy quyền & Thanh toán

Về mẫu này

Nội dung của mẫu này

Câu hỏi thường gặp

Thêm mẫu trong Phòng khám Thú y

Kế hoạch Điều trị & Ủy quyền Tài chính

Phần 1 — Bệnh nhân & Vấn đề hiện tại

Phần 2 — Xét nghiệm Chẩn đoán Đề xuất

Phần 3 — Điều trị & Nằm viện

Phần 4 — Chi phí Dự kiến

Phần 5 — Bảo hiểm Thú cưng

Phần 6 — Giới hạn Ngân sách

Phần 7 — Ủy quyền & Thanh toán

Về mẫu này

Nội dung của mẫu này

Câu hỏi thường gặp

Thêm mẫu trong Phòng khám Thú y