Phòng khám Thú y
Tiếp nhận bệnh nhân, đồng ý phẫu thuật và an tử, dự toán điều trị, hướng dẫn xuất viện và hợp đồng trông giữ cho phòng khám thú y nhỏ
Bắt đầu với PocperTiếp nhận bệnh nhân, đồng ý phẫu thuật và an tử, dự toán điều trị, hướng dẫn xuất viện và hợp đồng trông giữ cho phòng khám thú y nhỏ
Bắt đầu với PocperBiểu mẫu này nêu rõ quy trình khám chữa đề xuất cho thú cưng của quý vị và chi phí dự kiến. Vui lòng xem xét cùng đội ngũ của chúng tôi, đánh dấu các dịch vụ quý vị muốn cho phép thực hiện, và ký tên ở cuối trang.
Tên thú cưng:
Tên chủ nuôi:
Vấn đề hiện tại / chẩn đoán sơ bộ:
Vui lòng đánh dấu các xét nghiệm quý vị muốn chúng tôi thực hiện. Bác sĩ thú y sẽ giải thích lý do cho từng xét nghiệm được đề xuất.
Công thức máu toàn bộ (CBC) & xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm ký sinh trùng phân
Xét nghiệm giun tim / bệnh do ve truyền
Chụp X-quang
Siêu âm ổ bụng hoặc tim
Xét nghiệm tế bào học / chọc hút kim nhỏ
Đo huyết áp
Thuốc tiêm (kháng sinh, giảm đau, chống nôn, v.v.)
Thuốc uống / thuốc mang về nhà
Truyền dịch tĩnh mạch
Nằm viện với chăm sóc điều dưỡng (mỗi ngày)
Chuyển tuyến đến chuyên khoa hoặc cơ sở cấp cứu 24 giờ
Các ước tính được chuẩn bị trên tinh thần trung thực, nhưng nhu cầu của thú cưng có thể thay đổi khi chúng tôi bắt đầu. Nếu cần thêm dịch vụ, chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị trước khi tiến hành.
Ước tính mức thấp:
Ước tính mức cao:
Tiền đặt cọc hôm nay:
Thú cưng của tôi có bảo hiểm — tôi sẽ tự gửi yêu cầu bồi thường sau khi thanh toán.
Vui lòng cung cấp hóa đơn chi tiết và hồ sơ y tế cho yêu cầu bồi thường bảo hiểm của tôi.
Đơn vị bảo hiểm & số hợp đồng:
Nếu chi phí là một hạn chế, vui lòng cho chúng tôi biết để có thể ưu tiên các bước quan trọng nhất trước.
Mức tối đa quý vị cho phép chúng tôi chi mà không cần gọi trước:
Tôi cho phép thực hiện các dịch vụ đã đánh dấu ở trên và đồng ý thanh toán khi dịch vụ được cung cấp.
Cảm ơn quý vị. Chúng tôi sẽ thông báo tiến độ khám chữa đến quý vị.
The Kế hoạch Điều trị & Ủy quyền Tài chính template is a ready-to-use form from Pocper's Phòng khám Thú y pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.