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醫美 / 皮膚科診所

醫美診所、皮膚科適用的諮詢與膚況評估、療程計畫與術前同意書、療程操作紀錄、回診與成效評估、年度回顧與保養計畫

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顧客膚況與療程紀錄表

這是您在本診所的常設紀錄表，只有一份，由您與醫療團隊在整個療程關係中共同維持更新。它不會在每次預約時重新填寫：諮詢紀錄、療程紀錄與追蹤結果全部回饋到這份表單。膚況、用藥或健康狀態有變化時，請隨時更新。

顧客基本資料

姓名：

病歷／顧客編號：

出生日期：

手機：

電子郵件：

緊急聯絡人（姓名／關係／電話）：

轉介醫師或皮膚科醫師（如有）：

初診日期：

主要負責醫師：

常設膚質檔案

Fitzpatrick 膚色分型：

第 I 型 — 極白皙，必定曬傷，從不曬黑

第 II 型 — 白皙，通常會曬傷，不易曬黑

第 III 型 — 中等膚色，有時曬傷，會逐漸曬黑

第 IV 型 — 橄欖色，少有曬傷，容易曬黑

第 V 型 — 棕色，極少曬傷，容易曬得很深

第 VI 型 — 深色素膚質，從不曬傷

長期膚況困擾 — 可複選：

色素問題 — 肝斑、曬斑、發炎後色素沉澱

皺紋與體積流失

鬆弛 — 下顎線、頸部、中臉

痘痘、粉刺或毛孔粗大

泛紅、酒糟或可見微血管

疤痕 — 痘疤、術後疤痕或外傷疤痕

乾燥、敏感或屏障受損

基礎膚況紀錄 — 膚質紋理、膚色、敏感度、修復傾向、蟹足腫病史：

過敏史與目前用藥

過敏 — 藥物、利多卡因等麻醉劑、乳膠、玻尿酸、外用產品、金屬、碘、黏著劑、食物：

目前用藥與保健食品 — 含劑量與開立醫師：

口服 A 酸 — 最後一次服用日期（未曾服用請留空）：

使用中的抗凝血／抗血小板藥物 — 名稱與適應症：

用藥資料最後確認日期：

禁忌狀況與狀態註記

勾選目前適用的所有註記，狀況解除後請取消勾選。

目前懷孕中

目前哺乳中

施作部位有活動性感染、開放性傷口或發炎病灶

反覆唇皰疹 — 嘴周療程前需先行抗病毒預防用藥

蟹足腫或增生性疤痕體質

自體免疫疾病或使用免疫抑制療法

神經肌肉疾病 — 與肉毒桿菌素施打相關

曾植入永久性填充物或成分不明的植入材料

使用中的光敏感藥物 — 雷射與脈衝光需謹慎

上述任一註記的補充說明 — 日期、開立醫師建議、已取得之醫囑許可：

累積療程紀錄

每次療程記錄一列，最新的放最下方。所有注射類產品都必須登記品牌與批號 — 這是可追溯性的依據。

日期	療程方式	部位	產品／品牌／批號	單位數／ml	施作人員

延伸紀錄 — 表格填滿後請接續在此：

有效的儀器參數

記錄此顧客耐受良好的參數，讓任何一位施作人員都能安全重現。

儀器／平台	探頭／治療頭	可耐受的參數	觀察到的反應

不良反應病史

記錄每一次非預期反應，包括日期、涉及的療程、處理方式與最終緩解情形 — 例如超出正常範圍的瘀青、腫脹延長、結節、色素改變、水泡或血管事件。

此顧客現已永久避免的療程或產品：

照片檔案索引

為此顧客留存的臨床照片組建立索引，讓任何一位施作人員都能快速調出正確的比對基準。

日期	檔案／組別編號	拍攝角度	用途

目前存檔的影像授權範圍：

僅限病歷紀錄使用

可與顧客一同檢視術前術後對比

可去識別化後用於作品集或教學

目前的居家保養方案

早晨流程 — 依使用順序列出產品：

夜間流程 — 依使用順序列出產品：

使用中的活性成分（A 醇、酸類、維他命 C、對苯二酚）：

保養方案最後檢視日期：

持續更新的紀錄

任何變動都以日期記錄下來 — 新增用藥、懷孕、議定的療程計畫、達成的目標、需要記住的偏好。最新的寫在最上方。

本表最後更新日期：

更新人員：

請持續維持本表最新 — 這是診所每位施作人員在接觸您的皮膚前所依據的紀錄。

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關於此範本

The 顧客膚況與療程紀錄表 template is a ready-to-use form from Pocper's 醫美 / 皮膚科診所 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

此範本包含的內容

顧客膚況與療程紀錄表
顧客基本資料
常設膚質檔案
過敏史與目前用藥
禁忌狀況與狀態註記
累積療程紀錄
有效的儀器參數
不良反應病史
照片檔案索引
目前的居家保養方案
持續更新的紀錄

常見問題

What is the 顧客膚況與療程紀錄表 template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 醫美 / 皮膚科診所 workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

How do clients fill it out?

You share a single link. Clients open it in any browser, complete the form, and their responses sync back to you in real time.

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