範本庫

醫美 / 皮膚科診所

醫美診所、皮膚科適用的諮詢與膚況評估、療程計畫與術前同意書、療程操作紀錄、回診與成效評估、年度回顧與保養計畫

由 Pocper 提供

開始使用 Pocper

app.pocper.com

顧客膚況與療程紀錄表

這是您在本診所的常設紀錄表，只有一份，由您與醫療團隊在整個療程關係中共同維持更新。它不會在每次預約時重新填寫：諮詢紀錄、療程紀錄與追蹤結果全部回饋到這份表單。膚況、用藥或健康狀態有變化時，請隨時更新。

顧客基本資料

姓名：

病歷／顧客編號：

出生日期：

手機：

電子郵件：

緊急聯絡人（姓名／關係／電話）：

轉介醫師或皮膚科醫師（如有）：

初診日期：

主要負責醫師：

常設膚質檔案

Fitzpatrick 膚色分型：

第 I 型 — 極白皙，必定曬傷，從不曬黑

第 II 型 — 白皙，通常會曬傷，不易曬黑

第 III 型 — 中等膚色，有時曬傷，會逐漸曬黑

第 IV 型 — 橄欖色，少有曬傷，容易曬黑

第 V 型 — 棕色，極少曬傷，容易曬得很深

第 VI 型 — 深色素膚質，從不曬傷

長期膚況困擾 — 可複選：

色素問題 — 肝斑、曬斑、發炎後色素沉澱

皺紋與體積流失

鬆弛 — 下顎線、頸部、中臉

痘痘、粉刺或毛孔粗大

泛紅、酒糟或可見微血管

疤痕 — 痘疤、術後疤痕或外傷疤痕

乾燥、敏感或屏障受損

基礎膚況紀錄 — 膚質紋理、膚色、敏感度、修復傾向、蟹足腫病史：

過敏史與目前用藥

過敏 — 藥物、利多卡因等麻醉劑、乳膠、玻尿酸、外用產品、金屬、碘、黏著劑、食物：

目前用藥與保健食品 — 含劑量與開立醫師：

口服 A 酸 — 最後一次服用日期（未曾服用請留空）：

使用中的抗凝血／抗血小板藥物 — 名稱與適應症：

用藥資料最後確認日期：

禁忌狀況與狀態註記

勾選目前適用的所有註記，狀況解除後請取消勾選。

目前懷孕中

目前哺乳中

施作部位有活動性感染、開放性傷口或發炎病灶

反覆唇皰疹 — 嘴周療程前需先行抗病毒預防用藥

蟹足腫或增生性疤痕體質

自體免疫疾病或使用免疫抑制療法

神經肌肉疾病 — 與肉毒桿菌素施打相關

曾植入永久性填充物或成分不明的植入材料

使用中的光敏感藥物 — 雷射與脈衝光需謹慎

上述任一註記的補充說明 — 日期、開立醫師建議、已取得之醫囑許可：

累積療程紀錄

每次療程記錄一列，最新的放最下方。所有注射類產品都必須登記品牌與批號 — 這是可追溯性的依據。

日期	療程方式	部位	產品／品牌／批號	單位數／ml	施作人員

延伸紀錄 — 表格填滿後請接續在此：

有效的儀器參數

記錄此顧客耐受良好的參數，讓任何一位施作人員都能安全重現。

儀器／平台	探頭／治療頭	可耐受的參數	觀察到的反應

不良反應病史

記錄每一次非預期反應，包括日期、涉及的療程、處理方式與最終緩解情形 — 例如超出正常範圍的瘀青、腫脹延長、結節、色素改變、水泡或血管事件。

此顧客現已永久避免的療程或產品：

照片檔案索引

為此顧客留存的臨床照片組建立索引，讓任何一位施作人員都能快速調出正確的比對基準。

日期	檔案／組別編號	拍攝角度	用途

目前存檔的影像授權範圍：

僅限病歷紀錄使用

可與顧客一同檢視術前術後對比

可去識別化後用於作品集或教學

目前的居家保養方案

早晨流程 — 依使用順序列出產品：

夜間流程 — 依使用順序列出產品：

使用中的活性成分（A 醇、酸類、維他命 C、對苯二酚）：

保養方案最後檢視日期：

持續更新的紀錄

任何變動都以日期記錄下來 — 新增用藥、懷孕、議定的療程計畫、達成的目標、需要記住的偏好。最新的寫在最上方。

本表最後更新日期：

更新人員：

請持續維持本表最新 — 這是診所每位施作人員在接觸您的皮膚前所依據的紀錄。

使用這個範本

關於此範本

顧客膚況與療程紀錄表是 Pocper 醫美 / 皮膚科診所範本包中一份可直接使用的表單。你可以依自己的流程調整欄位，再分享連結讓客戶填寫並上傳文件，內容會即時同步。

此範本包含的內容

顧客膚況與療程紀錄表
顧客基本資料
常設膚質檔案
過敏史與目前用藥
禁忌狀況與狀態註記
累積療程紀錄
有效的儀器參數
不良反應病史
照片檔案索引
目前的居家保養方案
持續更新的紀錄

常見問題

顧客膚況與療程紀錄表這份範本是做什麼用的？

這是一份你發給客戶的結構化表單，用來收齊醫美 / 皮膚科診所流程需要的資料、文件與簽名，不必再用電子郵件來回確認。

這份範本可以編輯嗎？

可以。匯入你的 Pocper 工作區之後，分享前可以新增、刪除或改寫任何欄位。所有範本都能完全編輯。

客戶要怎麼填寫？

你只需要分享一個連結。客戶用任何瀏覽器打開、填完表單，回覆就會即時同步回到你這邊。

醫美 / 皮膚科診所中的更多範本