療程計畫與術前同意書

本表單詳列為您安排的療程內容、設定預期效果並記錄您的知情同意。請仔細閱讀每一段並於簽署前提出疑問。本表單未完整簽署前不會進行療程。

計畫表頭

個案姓名:

計畫日期:

計畫醫師:

療程日期:

選擇之療程

療程 1

名稱: / 儀器或產品品牌:

批號/效期: / 參數:

治療部位——請詳細描述:

單位/ml/次數: / 費用:

療程 2

名稱: / 儀器或產品品牌:

批號/效期: / 參數:

治療部位——請詳細描述:

單位/ml/次數: / 費用:

療程 3

名稱: / 儀器或產品品牌:

批號/效期: / 參數:

治療部位——請詳細描述:

單位/ml/次數: / 費用:

預期效果

個案可預期之合理且療程相關的成果:

可見成效之預期時程:

預期成效持續時間:

補充/重新療程之時機:

合理期望說明

本人理解效果會因個人解剖、癒合與生活型態而有差異

本人理解結果可能與其他地方或社群媒體上的照片不同

本人理解達成理想效果可能需要多次療程

風險與副作用

一般風險包含瘀青、腫脹、泛紅、不對稱、疼痛與感染。療程相關特定風險包括:填充劑可能引起血管阻塞、免疫反應或肉芽腫;肉毒桿菌素或鄰近神經注射可能造成感覺異常;雷射可能引起色素沉澱;侵入性療程可能造成疤痕。請仔細閱讀:

請逐項確認以下主要風險:

瘀青

腫脹

不對稱

感染

血管併發症

疤痕

色素改變(色沉或色脫)

過敏反應

罕見但嚴重的風險

罕見但嚴重的風險包含過敏性休克、填充劑造成血管阻塞並可能影響視力、長期感覺異常、持續性肉芽腫、嚴重感染導致住院、永久性皮膚損傷。這類事件並不常見,但於進行前應充分考量:

本人已閱讀並理解上述罕見但嚴重的風險

術前注意事項

避免血液稀釋劑、阿斯匹靈、NSAID、魚油與酒精——時間長度與細節:

避免日曬天數:

到院時保持肌膚潔淨(無上妝、無防曬殘留)

若易緊張或暈厥,請於到院前進食輕食

術後護理指示

依療程種類提供之術後護理——預期恢復期、冰敷、山金車、避免高溫、避免運動、避免平躺、防曬:

本人理解預期之恢復期長度

本人將依指示使用冰敷/冷敷

本人將於建議期間避免高溫(三溫暖、熱瑜珈、熱水澡)

本人將依指示避免劇烈運動及平躺

本人將依指示每日塗抹廣效防曬

費用與付款

單次療程總費用(合計):

套組價格——優惠細節:

已收訂金:

尾款結清日期:

可接受之付款方式:

取消政策細節:

本人同意 48 小時取消政策

本人理解逾期取消將沒收訂金

回診時程

需安排哪些回診?

第 1 週回診

第 2 週回診

第 4 週回診

第 3 個月回診

第 1 週預約日期:

第 2 週預約日期:

第 4 週預約日期:

第 3 個月預約日期:

攝影同意書

本人同意術前攝影

本人同意術後攝影

本人同意去識別化(遮臉)後作為案例集使用

懷孕/哺乳最終確認

本人確認目前未懷孕

本人確認目前未哺乳

本人理解上述狀況若於療程前發生變化的風險,並會立即告知醫師

簽署

個案簽名(正楷):

醫師簽名(正楷):

簽署日期:

最終同意

本人已閱讀本同意書、提出所有疑問,並同意上述列出之療程

感謝您。本同意書簽署版本將留存於您的病歷中。本表單完成簽署後才會進行療程。