病人健康與體質檔案

這是您在本診所的常設健康檔案——由您與醫師共同維護、貫穿整個療程的單一副本，並不隸屬於任何一次就診。當您的體質、用藥或健康狀況有所改變時，請隨時更新，我們才能依據最正確的整體情況為您診治。

病人基本資料

姓名：

出生日期：

電話：

電子郵件：

緊急聯絡人（姓名與電話）：

初診日期：

體質辨識

主要體質類型（隨診察逐步釐清後更新）：

平和質

氣虛質

陽虛質

陰虛質

痰濕質

濕熱質

血瘀質

氣鬱質

特稟質（過敏體質）

體質備註——舌象、脈象、寒熱傾向，以及整體情況隨時間的變化：

慢性病與西醫病史

目前慢性疾病、過往診斷及重大手術——如知曉日期請一併填寫：

與診療相關的家族病史：

過敏與敏感反應

藥物過敏：

中藥敏感或過往對中藥方劑的不良反應：

食物、環境或其他敏感反應：

目前用藥與保健品

處方與成藥、中藥方劑及保健品——名稱、劑量與服用原因。請保持更新，以便我們留意中西藥交互作用：

安全注意事項

請勾選目前符合的項目——這些狀況會影響哪些治療是安全的：

懷孕中或準備懷孕

目前哺乳中

裝有心律調節器或其他植入式電子裝置

正在服用抗凝血劑／血液稀釋劑

有凝血功能障礙或容易瘀青

上述任一項目的補充說明（日期、細節、變化）：

辨證與療程紀錄

由醫師維護的累積摘要——當前辨證、主要治則、所用方劑與穴位處方，以及病人在各療程中的反應。最新紀錄置於最上方。

持續紀錄

狀況有變時請加註日期紀錄——新增用藥、懷孕、人生重大事件、對某方劑的反應，或體質的轉變。最新紀錄置於最上方。

請保持本檔案更新——這是我們每次就診時為您診治所依據的健康全貌。

中醫診所

病人健康與體質檔案

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病人健康與體質檔案

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辨證論治與療程計畫

療程紀錄

中藥處方紀錄

療程結案與後續追蹤

診所服務與治療指南

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