辨證論治與療程計畫

本份文件記錄四診——望、聞、問、切——之內容,綜合形成辨證結論,並據以擬定治則、治法與療程計畫。

病人與看診基本資料

病人姓名:

看診日期:

醫師:

看診類別:[初診 / 複診]

望診

面色:

[醫師判讀——淡白(氣血兩虛)/ 萎黃(脾虛、濕滯)/ 面赤(熱證或陰虛)/ 青黑(血瘀、腎虛)]

形體:

[醫師判讀——消瘦/虛弱 / 結實健壯 / 肥胖痰濕]

神情與精神狀態(神):

[醫師於擬定計畫時撰寫]

眼/口唇/皮膚觀察:

[醫師於擬定計畫時撰寫]

聞診

聲音:

[醫師判讀——聲低/微弱(虛證)或聲大/有力(實證)]

咳嗽特徵:

[醫師判讀——乾咳/無痰 / 有痰 / 喘鳴 / 口氣或體味異常等]

備註:

[醫師於擬定計畫時撰寫]

問診

請參酌初診問診表。記錄今日新出現的症狀、變化或補充說明:

[醫師於擬定計畫時撰寫]

脈診

可參考之脈象:浮、沉、滑、弦、細、數、遲、虛、實。

整體脈象判讀:

[醫師於擬定計畫時撰寫]

舌診

舌色:

[醫師判讀——淡白 / 淡紅(正常)/ 紅 / 紫 / 青暗]

舌形:

[醫師判讀——胖大 / 瘦薄 / 齒痕 / 裂紋]

苔色:

[醫師判讀——白苔 / 黃苔 / 灰苔 / 黑苔]

苔厚薄:

[醫師判讀——薄 / 厚 / 剝苔或花剝]

苔質:

[醫師判讀——燥 / 潤 / 膩]

舌診備註(特徵位置、舌下絡脈等):

[醫師於擬定計畫時撰寫]

辨證

主要證型(例如「肝鬱脾虛」):

[醫師於擬定計畫時撰寫]

次要證型(若有):

[醫師於擬定計畫時撰寫]

六淫病邪:

[醫師判讀——風 / 寒 / 熱 / 濕 / 燥 / 火]

本病分析及本標關係:

[醫師於擬定計畫時撰寫]

治則

例如「疏肝健脾化濕」。

[醫師於擬定計畫時撰寫]

建議療法

[醫師選擇——針灸 / 拔罐 / 推拿 / 刮痧 / 艾灸 / 電針 / 中藥方劑 / 外敷或外洗 / 食療]

建議穴位

列出穴位與選穴理由(例如:太衝(LV3)——疏肝行氣):

[醫師於擬定計畫時撰寫]

中藥方劑方向

基底方劑名稱(例如「加味逍遙散加減」):

加減用藥及理由:

[醫師於擬定計畫時撰寫]

療程計畫

每週療程次數:

預計總療程次數:

預期完成時程:

檢視時間點(於第幾次療程後):

生活與飲食建議

建議多食/避免之食物、睡眠建議、運動(如太極、氣功、散步)及情志自我照顧:

[醫師於擬定計畫時撰寫]

預期成效

檢視時間點及療程結束時的合理目標:

[醫師於擬定計畫時撰寫]

可能反應與注意事項

例如:拔罐後輕微瘀斑、針灸後暫時痠脹、可能之中藥反應、瞑眩反應等。

[醫師於擬定計畫時撰寫]

醫師簽署

醫師姓名:

簽署日期:

病人已了解計畫並同意接受治療

本計畫將於檢視時間點重新評估,並依身體反應進行調整。

授權代表 — 簽署人姓名(正楷):

簽署日期:

簽署人 — 姓名(正楷):

簽署日期: