中藥處方紀錄

正式記錄本次處方之中藥方劑——藥物組成、君臣佐使、煎服方式、服法、注意事項與後續追蹤。

處方基本資料

病人姓名:

處方日期:

醫師:

方劑名稱:

方劑類型:

古方

加減方

自擬方

外用方

病人證型摘要

證型診斷:

本方建構之治則:

藥物組成

每行請填入藥名、拼音或拉丁學名、劑量(公克),並勾選其角色:君/臣/佐/使。

1. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

2. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

3. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

4. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

5. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

6. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

7. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

8. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

9. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

10. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

11. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

12. / 拼音或拉丁學名: — g

君臣佐使

加減用藥及理由(增減、劑量調整):

製備方法

湯劑(水煎)

科學中藥(濃縮顆粒)

丸劑

酊劑

外敷

外洗

煎服指示(如:浸泡 30 分鐘、600 毫升水煎煮 30 分鐘、分 2 次服用):

服用方式

頻率:

每日 1 次

每日 2 次(早晚)

每日 3 次

服用時間:

飯前

飯後

空腹

睡前

配溫開水服用

療程天數

治療天數:

配發包數:

領藥安排(例如:每週領藥、第 4 次療程時補藥):

注意事項

療程期間應避免之食物:

辛辣刺激食物

冰冷飲品

生食(生魚片、生菜沙拉)

乳製品

特定過敏原(請於下方註明)

請勿與下列西藥或保健品併服:

懷孕/哺乳期相關注意事項:

可能副作用

可預期之輕微反應(如短暫消化或排便變化):

若出現嚴重反應(疹、嘔吐、腫脹)應如何處理:

保存方式

保持乾燥、煎好藥湯應冷藏等說明:

後續追蹤

下次回診日期:

居家自我追蹤項目(可複選):

睡眠

消化

情緒

疼痛

所提供之症狀日記範本(網址/格式):

費用

單包價格:

總金額:

可申請保險給付

已收費

簽署

醫師簽名:

病人已收領藥物,並了解所有用藥指示與注意事項

請依指示服藥。若有不適,請於下次服藥前先聯繫本診所。