治療計畫與費用授權書

本表格列出建議的診療項目與預估費用。請與我們的團隊一同檢視,勾選您願意授權的服務,並於下方簽名。

寵物名字：

飼主姓名：

就診問題 / 初步診斷：

請勾選您希望進行的檢查,獸醫師會向您說明每項的必要性。

全血球計數 (CBC) 與血液生化檢查

尿液檢查

糞便寄生蟲檢查

心絲蟲 / 壁蝨傳染病檢查

X 光攝影

腹部或心臟超音波

細胞學檢查 / 細針抽吸

血壓測量

注射用藥 (抗生素、止痛、止吐等)

口服 / 帶回家藥物

靜脈點滴治療

住院照護 (每日計費)

轉診至專科或 24 小時急診醫院

估價以目前評估為準,但寵物的實際需求可能於治療過程中有所變動。若需增加項目,我們將事先與您確認後再進行。

預估最低金額：

預估最高金額：

今日應繳訂金：

我的寵物有投保 — 付款後我將自行申請理賠。

請提供明細收據與病歷資料以利保險申請。

保險公司與保單號碼：

若預算有限,請告知我們,讓我們能優先處理最重要的項目。

授權無須事先告知即可執行的最高金額：

點此簽名

在跳出視窗中手繪簽名

我授權上方所勾選之服務,並同意於服務提供時結清費用。

感謝您的信任,診療過程中我們會持續與您更新進度。

關於此範本