安樂死同意書與後續照護選項

我們瞭解您正面臨十分艱難的抉擇,非常遺憾。請不要急著填寫本表格;若有任何不清楚或難以決定的地方,我們的團隊都會陪在您身邊,逐段說明。

第一部分 — 寵物與飼主

寵物名字：

物種 / 品種：

年齡 (約)：

目前體重：

飼主姓名：

今日最佳聯絡電話：

施行日期：

第二部分 — 選擇安樂死的原因

請描述寵物目前的狀況以及做此決定的原因：

第三部分 — 施行流程說明

安樂死分兩階段進行。首先給予鎮靜劑,讓寵物深度放鬆並進入無意識狀態;接著以靜脈注射過量麻醉劑,通常於一至兩分鐘內心臟會溫和停止。過世後可能出現反射性抽動、呼吸動作或排尿排便的情形,這些都屬正常反應,寵物並未受苦。

我已瞭解施行流程,並知悉此過程為不可逆。

第四部分 — 是否陪伴在旁

無論您如何選擇都可以。許多家庭覺得陪在寵物身邊感到安慰;也有人選擇事先道別,都是合適的選擇。

我希望全程陪伴在側。

我只希望陪伴至鎮靜階段,不陪伴最後一針注射。

我選擇事先道別,不在場陪伴。

第五部分 — 後續處理

個別火化 — 骨灰以骨灰罐或木盒返還予我

集體火化 — 骨灰不返還

我將領回寵物自行土葬 (請遵守當地法規)

我將自行聯繫殯葬業者接運

第六部分 — 紀念物品

除特別註明外,下列紀念物品免費提供。請勾選您希望保留的項目。

墨印或陶土腳印

毛髮紀念

紀念照片

謝謝,不需要紀念物品

若您希望紀念包附上照片,歡迎上傳 (非必填)：

第七部分 — 授權與簽名

本人為寵物之合法飼主 (或授權代理人),在自由意志下同意施行安樂死及上方所選之後續處理方式。

就本人所知,該寵物於過去 10 天內未咬傷任何人或動物。

道別時,有什麼您希望獸醫團隊知道的事？

感謝您用一生的愛陪伴了牠。今日能與您同在,是我們的榮幸,我們將以最溫柔的方式照護牠。

授權代表 — 簽署人姓名(正楷):

簽署日期:

簽署人 — 姓名(正楷):

簽署日期: