活動免責同意書

請仔細閱讀本文件。參加者一經簽署,即表示已自願承擔下列活動所涉之風險,並就特定請求免除提供者之責任。如參加者為未成年人,須由父母或法定監護人共同簽署。

第一部分 — 參加者資料

參加者全名:

出生日期:

通訊地址:

聯絡電話:

緊急聯絡人姓名:

緊急聯絡人電話:

第二部分 — 活動與提供者

提供者名稱:

活動 / 場地:

活動日期:

第三部分 — 風險承擔

上述活動具有固有之身體傷害、財產損失或死亡風險。所稱風險包括但不限於:跌倒、碰撞、拉傷、器材故障、天候因素以及其他參加者之行為。

本人已獲告知本活動之風險,並瞭解該等風險無法完全排除。

本人自願選擇參加,並承擔一切已知及未知之風險。

本人確認身體狀況適合參加本活動,或已將相關健康狀況充分告知提供者。

需告知提供者之疾病或過敏 (如無,請填「無」):

第四部分 — 請求權之拋棄

在法律所允許之最大範圍內,參加者茲免除提供者及其所有人、員工、代理人因一般過失而與本活動相關所生之任何請求、要求或訴因。本免除「不」涵蓋重大過失或故意之不當行為。

本人已閱讀並同意上述請求權之拋棄條款。

第五部分 — 影像同意 (選填)

本人同意提供者於活動中拍攝可能包含本人之照片或影片,並將其使用於宣傳用途。

第六部分 — 確認與簽署

本人已閱讀並瞭解本同意書各部分之內容。

本人已有機會於簽署前提出疑問。

本人同意電子簽章與親筆簽名具同等法律效力。

參加者 — 正楷姓名:

日期:

如參加者未滿 18 歲,須由父母或法定監護人於下方一併簽署:

父母 / 監護人 — 正楷姓名:

日期:

選填 — 上傳已會簽掃描檔或醫師健康證明:

本範本僅供參考。各地法令規定不一,可能限制免責條款之效力。簽署或援用本文件前,請先諮詢具備資格之法律專業人士。