Эстетическая консультация и оценка кожи

На этой консультации собирается Ваш анамнез ухода за кожей, медицинский фон, образ жизни и эстетические цели, чтобы врач мог предложить реалистичные рекомендации, подходящие именно Вашей коже. Все рекомендации являются клиническими мнениями; сегодня лечение не проводится.

Информация о пациенте

Полное имя:

Дата рождения:

Пол:

Женский

Мужской

Небинарный / другой

Предпочитаю не указывать

Профессия:

Контактный телефон / эл. почта:

Контакт для экстренной связи (имя / отношение / телефон):

История ухода за кожей

Текущий уход за кожей — опишите утреннюю и вечернюю программы:

Используемые средства — выберите все подходящие:

Очищающее средство

Тоник

Сыворотка

Увлажняющий крем

SPF / солнцезащитный крем

Ретиноид (ретинол / третиноин)

Витамин C

Кислоты (AHA / BHA / гликолевая / салициловая)

Чистки в салоне / спа — частота:

Никогда

Иногда (1–2 раза в год)

Раз в квартал

Ежемесячно

Еженедельно или чаще

Предыдущие процедуры в клинике — укажите тип и дату:

Образ жизни

Воздействие солнца:

Минимальное — в основном в помещении

Умеренное

Высокое — частый отдых на открытом воздухе

Профессиональное воздействие на улице

Использование SPF:

Ежедневно

Иногда

Редко

Никогда

Курение:

Никогда не курил(а)

Бывший курильщик

Курящий

Использует вейп / электронные сигареты

Алкоголь:

Не употребляю

Иногда / по случаю

Регулярно (1–3 порции в неделю)

Часто (4+ порций в неделю)

Средняя продолжительность сна (часов в сутки):

Уровень стресса (0–10):

Заметки о питании — типичный режим, гидратация, добавки:

Анамнез заболеваний

Текущие медицинские состояния — пожалуйста, перечислите все:

Хронические кожные заболевания — выберите все подходящие:

Розацеа

Акне

Экзема / атопический дерматит

Псориаз

Витилиго

Мелазма

Склонность к келоидным рубцам

Простой герпес / простуда на губах

Беременность или грудное вскармливание

Недавний приём изотретиноина (последние 12 месяцев)

Если да, дата последнего приёма изотретиноина:

Приём иммуносупрессантов

Приём антикоагулянтов / разжижающих кровь препаратов

Если да, название антикоагулянта и причина приёма:

Другие текущие лекарства — включая безрецептурные и добавки:

Аллергии — на лекарства, латекс, лидокаин, гиалуроновую кислоту, наружные средства, металлы, йод, пищу:

История косметических процедур

Прошлые ботулотоксин / филлеры / лазер / хирургия — дата, область, бренд, результаты, осложнения:

Тип кожи по Фитцпатрику

Type I — бледная, всегда обгорает, никогда не загорает

Type II — светлая, обычно обгорает, загорает минимально

Type III — средняя, иногда обгорает, загорает постепенно

Type IV — оливковая, редко обгорает, легко загорает

Type V — смуглая, очень редко обгорает, глубоко загорает

Type VI — глубоко пигментированная, никогда не обгорает

Анализ кожи

Текстура: [Врач документирует текстуру кожи, наблюдаемую при клиническом осмотре]

Пигментация: [Врач документирует обнаружения пигментации (ровный тон/солнечные пятна/мелазма/PIH/веснушки)]

Линии и морщины: [Врач каталогизирует места морщин (лоб/глабелла/гусиные лапки/носогубные/марионетки/кисетные)]

Сосудистая сеть: [Врач документирует сосудистые обнаружения (телеангиэктазии/розацеа/сосудистые звёздочки)]

Акне: [Врач классифицирует акне (комедональное/воспалительное/кистозное/постакне)]

Поры: [Врач оценивает размер пор (минимальные/умеренные/расширенные)]

Эластичность / птоз: [Врач оценивает птоз посредством пальпации/осмотра (упругая/лёгкий/умеренный/выраженный)]

Гидратация: [Врач документирует оценку гидратации (хорошо увлажнена/обезвожена)]

Зоны беспокойства

Что больше всего беспокоит Вас в Вашей коже? Своими словами:

Приоритет — перечислите топ-3 проблем от наиболее к наименее важной:

Цели и ожидания пациента

Как для Вас выглядит успех?

Готовность к восстановлению — сколько времени восстановления Вы можете перенести?

Никакого

1–3 дня

1 неделя

2 недели

Бюджетный диапазон:

Согласие на фотодокументацию

Я согласен(на) на клиническую фотосъёмку для моей медицинской карты

Я согласен(на) на фотографии «до и после» для моего личного просмотра

Я согласен(на) на использование в портфолио с анонимизацией лица

Подписанное согласие на фотосъёмку в карте

Рекомендуемый план лечения

Клиническое мнение врача (рекомендации являются клиническими мнениями, а не гарантиями результата):

[Эмитент заполняет это при составлении]

Рекомендуемые процедуры — до 4 записей:

Процедура 1 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:

Процедура 2 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:

Процедура 3 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:

Процедура 4 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:

Подтверждение

Предоставленные мной сведения точны, насколько мне известно

Я понимаю, что рекомендации являются клиническими мнениями, а не гарантированными результатами

Я согласен(на) посетить повторную консультацию, если решу позже окончательно сформировать план лечения

Благодарим за прохождение этой консультации. Ваш врач рассмотрит результаты оценки и обсудит с Вами дальнейшие шаги до назначения лечения.