Эстетическая консультация и оценка кожи, план лечения с информированным согласием, протоколы сеансов, контроль результатов и годовой план поддерживающего ухода для эстетических клиник и дерматологии
Начать с PocperСтруктурированный контрольный визит для оценки заживления, удовлетворённости и реакции на лечение. Честная обратная связь помогает врачу скорректировать Ваш план лечения.
Имя пациента:
Первоначально проведённая процедура:
Дата первоначальной процедуры:
Контрольная неделя №:
Дата контроля:
Способ контроля:
Визит в клинику
Видеоконсультация
Фото, отправленные пациентом
Телефонный звонок
Фото до процедуры в карте
Сделано текущее контрольное фото
Проведено сравнение бок о бок
Идентификатор архива:
Общая удовлетворённость (0–10):
Боль во время процедуры (ретроспективно, 0–10):
Боль после процедуры (дни):
Время восстановления (дни):
Оцените улучшение по шкале от 1 (без изменений) до 5 (отличное улучшение) для каждой зоны беспокойства.
Зона 1 — оценка (1–5):
Зона 1 — заметки:
Зона 2 — оценка (1–5):
Зона 2 — заметки:
Зона 3 — оценка (1–5):
Зона 3 — заметки:
Зона 4 — оценка (1–5):
Зона 4 — заметки:
Сообщённые нежелательные явления — выберите все подходящие:
Синяки
Отёк
Асимметрия
Гиперпигментация
Гипопигментация
Узелки
Уплотнения / комки
Онемение / парестезии
Стойкое покраснение
Инфекция
Реактивация простого герпеса
Другие нежелательные явления — опишите:
Степень тяжести:
Лёгкая
Умеренная
Тяжёлая
Разрешилось
Сохраняется
Лечение, проведённое для нежелательных явлений:
Своими словами пациента — беспокойства или наблюдения:
Оценка врача заживления, реакции и результата:
Коррекция не требуется
Да — рекомендуется коррекция
План коррекции — зона, единицы / мл, цена:
Бесплатная коррекция
Платная коррекция
Дата приёма для коррекции:
Рекомендуемая дата следующей поддерживающей процедуры:
Процедура, которая будет проведена:
Обоснование следующей поддерживающей процедуры:
Защита от солнца обсуждена
Ежедневный SPF подкреплён
Соблюдение режима ухода за кожей рассмотрено
Вопросы, на которые даны ответы во время этого контроля:
Подпись врача (печатными буквами):
Я, пациент, подтверждаю, что этот контрольный визит был проведён
Благодарим за прохождение этого контроля. Ваша обратная связь помогает нам и далее совершенствовать Ваш план лечения и улучшать будущие результаты.
The Контроль и оценка результатов template is a ready-to-use form from Pocper's Эстетическая клиника / дерматология pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.