Эстетическая консультация и оценка кожи
На этой консультации собирается Ваш анамнез ухода за кожей, медицинский фон, образ жизни и эстетические цели, чтобы врач мог предложить реалистичные рекомендации, подходящие именно Вашей коже. Все рекомендации являются клиническими мнениями; сегодня лечение не проводится.
Контактный телефон / эл. почта:
Контакт для экстренной связи (имя / отношение / телефон):
Текущие медицинские состояния — пожалуйста, перечислите все:
Хронические кожные заболевания — выберите все подходящие:
Если да, дата последнего приёма изотретиноина:
Если да, название антикоагулянта и причина приёма:
Другие текущие лекарства — включая безрецептурные и добавки:
Аллергии — на лекарства, латекс, лидокаин, гиалуроновую кислоту, наружные средства, металлы, йод, пищу:
История косметических процедур
Прошлые ботулотоксин / филлеры / лазер / хирургия — дата, область, бренд, результаты, осложнения:
Текстура: [Врач документирует текстуру кожи, наблюдаемую при клиническом осмотре]
Пигментация: [Врач документирует обнаружения пигментации (ровный тон/солнечные пятна/мелазма/PIH/веснушки)]
Линии и морщины: [Врач каталогизирует места морщин (лоб/глабелла/гусиные лапки/носогубные/марионетки/кисетные)]
Сосудистая сеть: [Врач документирует сосудистые обнаружения (телеангиэктазии/розацеа/сосудистые звёздочки)]
Акне: [Врач классифицирует акне (комедональное/воспалительное/кистозное/постакне)]
Поры: [Врач оценивает размер пор (минимальные/умеренные/расширенные)]
Эластичность / птоз: [Врач оценивает птоз посредством пальпации/осмотра (упругая/лёгкий/умеренный/выраженный)]
Гидратация: [Врач документирует оценку гидратации (хорошо увлажнена/обезвожена)]
Что больше всего беспокоит Вас в Вашей коже? Своими словами:
Приоритет — перечислите топ-3 проблем от наиболее к наименее важной:
Рекомендуемый план лечения
Клиническое мнение врача (рекомендации являются клиническими мнениями, а не гарантиями результата):
[Эмитент заполняет это при составлении]
Рекомендуемые процедуры — до 4 записей:
Процедура 1 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:
Процедура 2 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:
Процедура 3 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:
Процедура 4 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:
Благодарим за прохождение этой консультации. Ваш врач рассмотрит результаты оценки и обсудит с Вами дальнейшие шаги до назначения лечения.