Эстетическая консультация и оценка кожи, план лечения с информированным согласием, протоколы сеансов, контроль результатов и годовой план поддерживающего ухода для эстетических клиник и дерматологии
Начать с PocperНа этой консультации собирается Ваш анамнез ухода за кожей, медицинский фон, образ жизни и эстетические цели, чтобы врач мог предложить реалистичные рекомендации, подходящие именно Вашей коже. Все рекомендации являются клиническими мнениями; сегодня лечение не проводится.
Полное имя:
Дата рождения:
Пол:
Женский
Мужской
Небинарный / другой
Предпочитаю не указывать
Профессия:
Контактный телефон / эл. почта:
Контакт для экстренной связи (имя / отношение / телефон):
Текущий уход за кожей — опишите утреннюю и вечернюю программы:
Используемые средства — выберите все подходящие:
Очищающее средство
Тоник
Сыворотка
Увлажняющий крем
SPF / солнцезащитный крем
Ретиноид (ретинол / третиноин)
Витамин C
Кислоты (AHA / BHA / гликолевая / салициловая)
Чистки в салоне / спа — частота:
Никогда
Иногда (1–2 раза в год)
Раз в квартал
Ежемесячно
Еженедельно или чаще
Предыдущие процедуры в клинике — укажите тип и дату:
Воздействие солнца:
Минимальное — в основном в помещении
Умеренное
Высокое — частый отдых на открытом воздухе
Профессиональное воздействие на улице
Использование SPF:
Ежедневно
Иногда
Редко
Никогда
Курение:
Никогда не курил(а)
Бывший курильщик
Курящий
Использует вейп / электронные сигареты
Алкоголь:
Не употребляю
Иногда / по случаю
Регулярно (1–3 порции в неделю)
Часто (4+ порций в неделю)
Средняя продолжительность сна (часов в сутки):
Уровень стресса (0–10):
Заметки о питании — типичный режим, гидратация, добавки:
Текущие медицинские состояния — пожалуйста, перечислите все:
Хронические кожные заболевания — выберите все подходящие:
Розацеа
Акне
Экзема / атопический дерматит
Псориаз
Витилиго
Мелазма
Склонность к келоидным рубцам
Простой герпес / простуда на губах
Беременность или грудное вскармливание
Недавний приём изотретиноина (последние 12 месяцев)
Если да, дата последнего приёма изотретиноина:
Приём иммуносупрессантов
Приём антикоагулянтов / разжижающих кровь препаратов
Если да, название антикоагулянта и причина приёма:
Другие текущие лекарства — включая безрецептурные и добавки:
Аллергии — на лекарства, латекс, лидокаин, гиалуроновую кислоту, наружные средства, металлы, йод, пищу:
Прошлые ботулотоксин / филлеры / лазер / хирургия — дата, область, бренд, результаты, осложнения:
Type I — бледная, всегда обгорает, никогда не загорает
Type II — светлая, обычно обгорает, загорает минимально
Type III — средняя, иногда обгорает, загорает постепенно
Type IV — оливковая, редко обгорает, легко загорает
Type V — смуглая, очень редко обгорает, глубоко загорает
Type VI — глубоко пигментированная, никогда не обгорает
Текстура: [Врач документирует текстуру кожи, наблюдаемую при клиническом осмотре]
Пигментация: [Врач документирует обнаружения пигментации (ровный тон/солнечные пятна/мелазма/PIH/веснушки)]
Линии и морщины: [Врач каталогизирует места морщин (лоб/глабелла/гусиные лапки/носогубные/марионетки/кисетные)]
Сосудистая сеть: [Врач документирует сосудистые обнаружения (телеангиэктазии/розацеа/сосудистые звёздочки)]
Акне: [Врач классифицирует акне (комедональное/воспалительное/кистозное/постакне)]
Поры: [Врач оценивает размер пор (минимальные/умеренные/расширенные)]
Эластичность / птоз: [Врач оценивает птоз посредством пальпации/осмотра (упругая/лёгкий/умеренный/выраженный)]
Гидратация: [Врач документирует оценку гидратации (хорошо увлажнена/обезвожена)]
Что больше всего беспокоит Вас в Вашей коже? Своими словами:
Приоритет — перечислите топ-3 проблем от наиболее к наименее важной:
Как для Вас выглядит успех?
Готовность к восстановлению — сколько времени восстановления Вы можете перенести?
Никакого
1–3 дня
1 неделя
2 недели
Бюджетный диапазон:
Я согласен(на) на клиническую фотосъёмку для моей медицинской карты
Я согласен(на) на фотографии «до и после» для моего личного просмотра
Я согласен(на) на использование в портфолио с анонимизацией лица
Подписанное согласие на фотосъёмку в карте
Клиническое мнение врача (рекомендации являются клиническими мнениями, а не гарантиями результата):
[Эмитент заполняет это при составлении]
Рекомендуемые процедуры — до 4 записей:
Процедура 1 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:
Процедура 2 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:
Процедура 3 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:
Процедура 4 — название: / показание: / ориентировочная стоимость:
Предоставленные мной сведения точны, насколько мне известно
Я понимаю, что рекомендации являются клиническими мнениями, а не гарантированными результатами
Я согласен(на) посетить повторную консультацию, если решу позже окончательно сформировать план лечения
Благодарим за прохождение этой консультации. Ваш врач рассмотрит результаты оценки и обсудит с Вами дальнейшие шаги до назначения лечения.
The Эстетическая консультация и оценка кожи template is a ready-to-use form from Pocper's Эстетическая клиника / дерматология pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.