Эстетическая консультация и оценка кожи, план лечения с информированным согласием, протоколы сеансов, контроль результатов и годовой план поддерживающего ухода для эстетических клиник и дерматологии
Начать с PocperЕжегодный клинический и эстетический обзор, охватывающий проведённые на сегодня процедуры, текущее состояние кожи, сохраняющиеся беспокойства и план поддерживающего ухода на следующие 12 месяцев.
Имя пациента:
Рассматриваемый год:
Дата обзора:
Проводящий обзор врач:
Лет в качестве пациента:
Перечислите процедуры по годам — тип, область, единицы / мл, результат:
Тип кожи по Фитцпатрику:
Type I
Type II
Type III
Type IV
Type V
Type VI
Текстура:
Гладкая
Шероховатая / неровная
Смешанная
Пигментация:
Ровный тон
Солнечные пятна / лентиго
Мелазма
PIH
Веснушки
Линии и морщины:
Лоб
Глабеллярные
«Гусиные лапки»
Носогубные
Марионетки
Периоральные
Сосудистая сеть:
Телеангиэктазии
Розацеа с покраснениями
Сосудистые звёздочки
Акне:
Комедональное
Воспалительное
Кистозное
Рубцы
Поры:
Минимальные
Умеренные
Расширенные
Эластичность:
Упругая
Лёгкий птоз
Умеренный птоз
Выраженный птоз
Гидратация:
Хорошо увлажнена
Обезвожена
Наблюдаемые изменения за год:
Дата самого старого архивного фото:
Дата самого нового архивного фото:
Динамика — улучшения, ухудшения, новые беспокойства:
Зоны, по которым у пациента остаются беспокойства:
Цели на ближайший год:
Частота ботулотоксина:
Каждые 3 месяца
Каждые 4 месяца
Каждые 5 месяцев
Каждые 6 месяцев
Запланированные зоны ботулотоксина:
Частота филлеров:
Каждые 6 месяцев
Каждые 9 месяцев
Каждые 12 месяцев
Каждые 18 месяцев
Каждые 24 месяца
Запланированные зоны филлеров:
Частота лазера / IPL:
Ежемесячно
Ежеквартально
Раз в полгода
Ежегодно
Тип лазера / IPL и показания:
Частота химических пилингов:
Ежемесячно
Каждые 6 недель
Ежеквартально
Тип химического пилинга и показания:
Микронидлинг / RF / HIFU — частота и заметки:
Местный режим — ежедневный уход, расписание заказов, тестирование новых средств:
Ориентировочный годовой бюджет:
Рекомендуемый пакетный вариант:
Программа лояльности / членства:
В настоящее время участвует
Присоединится в этом году
Не интересует
Рассмотренные темы:
Защита от солнца
Отказ от курения
Сон
Гидратация
Питание
Управление стрессом
Направление к терапевту:
Психологическая помощь по образу тела:
Диетолог:
Стоматолог для гармонизации:
Общий балл NPS (0–10):
Отзыв — комментарии пациента своими словами:
Разрешение на использование фото в маркетинге — только с анонимизацией лица:
Сайт клиники (анонимизировано)
Социальные сети (анонимизировано)
Портфолио (анонимизировано)
Размышления врача о годовой динамике пациента и любых уточнениях подхода:
План поддерживающего ухода рассмотрен и принят
Благодарим за ещё один год доверия к нам в эстетическом уходе. Мы с нетерпением ждём возможности продолжать поддерживать Ваши цели в предстоящем году.
The Годовой обзор и план поддерживающего ухода template is a ready-to-use form from Pocper's Эстетическая клиника / дерматология pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.