Эстетическая консультация и оценка кожи, план лечения с информированным согласием, протоколы сеансов, контроль результатов и годовой план поддерживающего ухода для эстетических клиник и дерматологии
Начать с PocperЭта форма документирует запланированные для Вас процедуры, устанавливает ожидания и фиксирует Ваше информированное согласие. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый раздел и задайте вопросы перед подписанием. Лечение не начнётся, пока согласие не будет полностью оформлено.
Имя пациента:
Дата плана:
Планирующий врач:
Дата лечения:
Процедура 1
Название: / технология или бренд продукта:
Партия № / срок годности: / параметры:
Зона лечения — опишите подробно:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Единиц / мл / проходов: / стоимость:
Процедура 2
Название: / технология или бренд продукта:
Партия № / срок годности: / параметры:
Зона лечения — опишите подробно:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Единиц / мл / проходов: / стоимость:
Процедура 3
Название: / технология или бренд продукта:
Партия № / срок годности: / параметры:
Зона лечения — опишите подробно:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Единиц / мл / проходов: / стоимость:
Реалистичные, специфичные для процедуры результаты, которые пациент может ожидать:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Ожидаемое начало видимого результата:
Ожидаемая длительность результата:
Время повторной коррекции / повторного лечения:
Я понимаю, что результаты варьируются индивидуально в зависимости от анатомии, заживления и образа жизни
Я понимаю, что мои результаты могут не совпадать с фотографиями, увиденными в других местах или в социальных сетях
Я понимаю, что для достижения желаемого результата может потребоваться несколько сеансов
Универсальные риски включают синяки, отёк, покраснение, асимметрию, боль и инфекцию. Специфические риски включают сосудистую окклюзию для филлеров, иммунную реакцию или гранулёму, парестезии при инъекциях токсина или близко к нерву, гиперпигментацию для лазера и рубцевание при инвазивных процедурах. Пожалуйста, прочитайте внимательно:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Подтвердите каждый основной риск:
Синяки
Отёк
Асимметрия
Инфекция
Сосудистые осложнения
Рубцевание
Изменение пигментации (гипер- или гипопигментация)
Аллергическая реакция
Редкие, но серьёзные риски включают анафилаксию, сосудистую окклюзию с возможной потерей зрения для филлеров, продолжительную парестезию, стойкую гранулёму, госпитализацию из-за тяжёлой инфекции и постоянное повреждение кожи. Эти события редки, но должны учитываться до начала процедуры:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Я прочитал(а) и понимаю редкие, но серьёзные риски, перечисленные выше
Избегайте антикоагулянтов, аспирина, НПВС, рыбьего жира и алкоголя — длительность и подробности:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Избегайте воздействия солнца в течение (дней):
Приходите с чистой кожей (без макияжа, без остатков SPF)
Перед визитом съешьте лёгкую пищу, если склонны к тревоге или обморокам
Уход после процедуры по типу — ожидаемое восстановление, лёд, арника, избегание тепла, упражнений, лежания горизонтально, защита от солнца:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Я понимаю ожидаемое время восстановления
Я буду использовать лёд / прохладные компрессы по инструкции
Я буду избегать тепла (сауна, горячая йога, горячий душ) в течение рекомендованного периода
Я буду избегать интенсивных тренировок и положения лёжа, как рекомендовано
Я буду ежедневно наносить SPF широкого спектра действия по рекомендации
Стоимость по процедурам (сумма):
Цена пакета — детали комплекта:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Полученный депозит:
Дата оплаты остатка:
Принимаемые способы оплаты:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Подробности политики отмены:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Я согласен(на) с 48-часовой политикой отмены
Я понимаю, что поздняя отмена влечёт потерю депозита
Какие приёмы наблюдения применимы?
Контроль через 1 неделю
Контроль через 2 недели
Контроль через 4 недели
Контроль через 3 месяца
Дата приёма через 1 неделю:
Дата приёма через 2 недели:
Дата приёма через 4 недели:
Дата приёма через 3 месяца:
Я согласен(на) на фотосъёмку до процедуры
Я согласен(на) на фотосъёмку после процедуры
Я согласен(на) на использование в портфолио с анонимизацией лица
Я подтверждаю, что в настоящее время не беременна
Я подтверждаю, что в настоящее время не кормлю грудью
Я понимаю риски, если что-либо из этого изменится до лечения, и немедленно сообщу врачу
Подпись пациента (печатными буквами):
Подпись врача (печатными буквами):
Дата подписания:
Я прочитал(а) эту форму согласия, задал(а) все интересующие меня вопросы и согласен(на) на перечисленные процедуры
Благодарим Вас. Подписанная копия этого согласия будет сохранена в Вашей медицинской карте. Лечение начнётся только после полного подписания этой формы.
The План лечения и информированное согласие template is a ready-to-use form from Pocper's Эстетическая клиника / дерматология pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.