План лечения и информированное согласие
Эта форма документирует запланированные для Вас процедуры, устанавливает ожидания и фиксирует Ваше информированное согласие. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый раздел и задайте вопросы перед подписанием. Лечение не начнётся, пока согласие не будет полностью оформлено.
Название: / технология или бренд продукта:
Партия № / срок годности: / параметры:
Зона лечения — опишите подробно:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Единиц / мл / проходов: / стоимость:
Название: / технология или бренд продукта:
Партия № / срок годности: / параметры:
Зона лечения — опишите подробно:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Единиц / мл / проходов: / стоимость:
Название: / технология или бренд продукта:
Партия № / срок годности: / параметры:
Зона лечения — опишите подробно:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Единиц / мл / проходов: / стоимость:
Реалистичные, специфичные для процедуры результаты, которые пациент может ожидать:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Ожидаемое начало видимого результата:
Ожидаемая длительность результата:
Время повторной коррекции / повторного лечения:
Заявление о реалистичных ожиданиях
Универсальные риски включают синяки, отёк, покраснение, асимметрию, боль и инфекцию. Специфические риски включают сосудистую окклюзию для филлеров, иммунную реакцию или гранулёму, парестезии при инъекциях токсина или близко к нерву, гиперпигментацию для лазера и рубцевание при инвазивных процедурах. Пожалуйста, прочитайте внимательно:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Подтвердите каждый основной риск:
Редкие, но серьёзные риски
Редкие, но серьёзные риски включают анафилаксию, сосудистую окклюзию с возможной потерей зрения для филлеров, продолжительную парестезию, стойкую гранулёму, госпитализацию из-за тяжёлой инфекции и постоянное повреждение кожи. Эти события редки, но должны учитываться до начала процедуры:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Избегайте антикоагулянтов, аспирина, НПВС, рыбьего жира и алкоголя — длительность и подробности:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Избегайте воздействия солнца в течение (дней):
Инструкции по уходу после процедуры
Уход после процедуры по типу — ожидаемое восстановление, лёд, арника, избегание тепла, упражнений, лежания горизонтально, защита от солнца:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Стоимость по процедурам (сумма):
Цена пакета — детали комплекта:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Принимаемые способы оплаты:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Подробности политики отмены:
[Заполняется выдающей стороной при составлении]
Какие приёмы наблюдения применимы?
Дата приёма через 1 неделю:
Дата приёма через 2 недели:
Дата приёма через 4 недели:
Дата приёма через 3 месяца:
Окончательное подтверждение по беременности / грудному вскармливанию
Подпись пациента (печатными буквами):
Нажмите для подписи
Нарисуйте подпись во всплывающем окне
Подпись врача (печатными буквами):
Нажмите для подписи
Нарисуйте подпись во всплывающем окне
Благодарим Вас. Подписанная копия этого согласия будет сохранена в Вашей медицинской карте. Лечение начнётся только после полного подписания этой формы.