Форма согласия на лечение

Прежде чем мы начнём лечение, мы хотим убедиться, что вы полностью понимаете процедуру и чувствуете себя комфортно, давая своё согласие. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый раздел и задайте нам любые вопросы.

Раздел 1 — Данные пациента

Полное имя пациента:

Дата:

Раздел 2 — Информация о лечении

Проводимое лечение:

Описание лечения (заполняется вашим стоматологом):

Раздел 3 — Риски и побочные эффекты

Ваш стоматолог объяснил следующие возможные риски и побочные эффекты. Пожалуйста, отметьте каждый, чтобы подтвердить, что вы проинформированы:

Боль / дискомфорт

Отёк

Кровотечение

Онемение

Инфекция

Аллергическая реакция

Раздел 4 — Ваше согласие

Пожалуйста, отметьте каждое утверждение для подтверждения вашего понимания и согласия:

Я понимаю лечение и связанные с ним риски

У меня была возможность задать вопросы, и на них ответили удовлетворительно

Я даю согласие на предложенное лечение

Я даю согласие на необходимую анестезию в рамках этого лечения

Раздел 5 — Альтернативные методы лечения и дополнительные заметки

Альтернативные методы лечения, обсуждённые с пациентом:

Дополнительные заметки:

Спасибо, что уделили время ознакомлению с этой формой. Ваше доверие очень важно для нас, и мы стремимся сделать ваш опыт максимально комфортным и безопасным.