Стоматологическая клиника
Формы регистрации пациентов, согласия на лечение, послеоперационного ухода и наблюдения
Начать с PocperФормы регистрации пациентов, согласия на лечение, послеоперационного ухода и наблюдения
Начать с PocperДобро пожаловать! Пожалуйста, уделите несколько минут заполнению этой формы перед приёмом. Ваша информация помогает нам обеспечить максимально безопасный и индивидуальный уход. Всё, чем вы делитесь, строго конфиденциально.
Ваше полное имя:
Дата рождения:
Номер телефона:
Адрес электронной почты:
Контактное лицо на случай экстренной ситуации:
Телефон экстренного контакта:
Пожалуйста, отметьте все применимые заболевания:
Заболевания сердца
Диабет
Высокое кровяное давление
Астма
Нарушения свёртываемости крови
ВИЧ / Гепатит
Эпилепсия
Беременность
Ничего из вышеперечисленного
Текущие лекарства (перечислите все, включая добавки):
Есть ли у вас известные аллергии? Отметьте все подходящие:
Пенициллин
Латекс
Анестезия
Аспирин
Йод
Известных аллергий нет
Пожалуйста, опишите ваши аллергии и любые реакции, которые вы испытывали:
Когда вы в последний раз посещали стоматолога?
Какова основная причина вашего визита сегодня?
Совершенно нормально нервничать. Сообщив нам об этом, вы поможете нам лучше позаботиться о вас. Как бы вы описали ваш уровень тревожности при посещении стоматолога?
Без тревожности
Лёгкая
Умеренная
Сильная
Страховая компания:
Пожалуйста, загрузите фото вашей страховой карты:
Спасибо за заполнение регистрационной формы. Мы с нетерпением ждём вашего визита и сделаем всё, чтобы вам было комфортно.
The Регистрация пациента и медицинская история template is a ready-to-use form from Pocper's Стоматологическая клиника pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.