Регистрация пациента и медицинская история
Добро пожаловать! Пожалуйста, уделите несколько минут заполнению этой формы перед приёмом. Ваша информация помогает нам обеспечить максимально безопасный и индивидуальный уход. Всё, чем вы делитесь, строго конфиденциально.
Раздел 1 — Личная информация
Контактное лицо на случай экстренной ситуации:
Телефон экстренного контакта:
Раздел 2 — Медицинская история
Пожалуйста, отметьте все применимые заболевания:
Текущие лекарства (перечислите все, включая добавки):
Есть ли у вас известные аллергии? Отметьте все подходящие:
Пожалуйста, опишите ваши аллергии и любые реакции, которые вы испытывали:
Раздел 4 — Ваша стоматологическая история
Когда вы в последний раз посещали стоматолога?
Какова основная причина вашего визита сегодня?
Раздел 5 — Стоматологическая тревожность
Совершенно нормально нервничать. Сообщив нам об этом, вы поможете нам лучше позаботиться о вас. Как бы вы описали ваш уровень тревожности при посещении стоматолога?
Пожалуйста, загрузите фото вашей страховой карты:
Спасибо за заполнение регистрационной формы. Мы с нетерпением ждём вашего визита и сделаем всё, чтобы вам было комфортно.