План стоматологического лечения и смета
По результатам Вашего осмотра мы подготовили план лечения с детализированной сметой. Пожалуйста, ознакомьтесь с каждым этапом, последовательностью процедур и суммой, подлежащей оплате из собственных средств. После Вашей подписи ниже мы подготовим отдельные формы информированного согласия на каждую процедуру и приступим к составлению расписания.
План составлен (стоматолог):
Сводка клинических данных
Основные результаты осмотра и рентгенографии:
[Стоматолог фиксирует клинические находки]
Этап 1 — Срочное / стабилизирующее лечение
Входящие процедуры и их стоимость:
[Стоматолог перечисляет процедуры и стоимость этапа 1]
Этап 2 — Основное / восстановительное лечение
Входящие процедуры и их стоимость:
[Стоматолог перечисляет процедуры и стоимость этапа 2]
Этап 3 — Эстетические / косметические процедуры (по желанию)
Входящие процедуры и их стоимость (необязательно — откладываются, пока Вы их не запросите):
[Стоматолог перечисляет эстетические процедуры и стоимость этапа 3, если применимо]
Общая предварительная стоимость (все этапы):
Предварительная сумма страхового покрытия:
Предварительная сумма к оплате пациентом (из собственных средств):
Последовательность и график лечения
Рекомендуемый порядок и ориентировочные сроки:
[Стоматолог фиксирует рекомендуемый порядок и ориентировочные сроки]