Стоматологическая карта и журнал наблюдения
Это постоянная карта клиники по данному пациенту. Врачи и администраторы совместно поддерживают её в актуальном состоянии — она дополняется после каждого приёма и никогда не заводится заново. Всё, что имеет ограниченный срок действия (разовое согласие, отдельная смета), оформляется отдельным документом; здесь фиксируется общая картина полости рта и оказываемой помощи.
Раздел 1 — Идентификация пациента
Номер пациента / номер карты:
Контакт для экстренной связи (имя, кем приходится, телефон):
Раздел 2 — Медицинские предупреждения и аллергии
Проверяется и подтверждается с пациентом при каждом профилактическом визите. Отметьте все актуальные на сегодня пункты.
Подробности по каждому отмеченному выше пункту, включая тяжесть и наблюдавшуюся реакцию:
Раздел 3 — Принимаемые препараты
По одной строке на препарат, с указанием дозы и назначившего врача. Отменённые препараты зачёркивайте и датируйте, а не удаляйте.
Раздел 4 — Пародонтологический статус
Скрининг / индекс CPITN зарегистрирован:
| | Данные осмотра и действия |
|---|
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Кровоточивость при зондировании, подвижность, рецессии и прочие пародонтологические заметки:
Раздел 5 — Состояние по каждому зубу
Одна строка на каждый зуб с реставрацией, диагнозом или запланированным лечением. Для интактных зубов строка не нужна. Добавляйте строки по мере изменений.
| | Диагноз / планируемое лечение | |
|---|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Раздел 6 — История рентгенологических исследований
Каждый выполненный снимок с обоснованием, зафиксированным на момент исследования. Проверяйте этот список перед назначением нового снимка.
Прикрепите сюда рентгеновские снимки, направления, наряды в зуботехническую лабораторию и клинические фотографии:
Раздел 7 — Текущий план лечения
Действующий план в порядке выполнения. Выполненные пункты отмечайте, а не удаляйте.
Обоснование плана, обсуждённые варианты и всё, от чего пациент отказался:
Раздел 8 — Гигиена и профилактические визиты
Интервал профилактического осмотра (месяцев):
Интервал профессиональной гигиены (месяцев):
Последняя профессиональная гигиена:
Проведённое обучение гигиене, факторы риска (курение, питание, бруксизм) и рекомендованные средства домашнего ухода:
Раздел 9 — Журнал лечения и записей
Одна датированная запись на приём — жалобы, выявленное, выполненное, материалы и при необходимости номер партии, применённый анестетик, данные рекомендации и дальнейшие шаги. Только дописывайте; никогда не перезаписывайте прежние записи.
Переписка, копии согласий и документы зуботехнической лаборатории по приведённым выше записям:
Данная карта является медицинским документом. Поддерживайте её актуальность на каждом приёме и храните в течение срока, установленного законодательством вашей страны.