Опрос по результатам визита и удовлетворённости

Надеемся, что вы хорошо восстанавливаетесь! Этот короткий опрос помогает нам узнать, как вы себя чувствуете, и убедиться, что всё идёт по плану. Ваш честный отзыв также помогает нам улучшать обслуживание для всех наших пациентов — спасибо, что уделили несколько минут.

Раздел 1 — Детали визита

Полное имя пациента:

Дата вашего визита:

Полученное лечение:

Раздел 2 — Как вы себя чувствуете?

Каков ваш текущий уровень комфорта?

Без боли

Лёгкий дискомфорт

Умеренная боль

Сильная боль

Испытываете ли вы какие-либо из следующих осложнений?

Отёк

Кровотечение

Онемение

Чувствительность

Ничего — всё хорошо!

Пожалуйста, опишите любые проблемы или опасения подробнее:

Раздел 3 — Ваш опыт

Общее впечатление:

Отлично

Хорошо

Удовлетворительно

Плохо

Дружелюбие персонала:

Очень дружелюбный

Дружелюбный

Нейтральный

Недружелюбный

Удовлетворённость временем ожидания:

Очень доволен

Доволен

Нейтрально

Недоволен

Чистота клиники:

Безупречно

Чисто

Приемлемо

Требует улучшения

Раздел 4 — Вернулись бы вы?

Вернулись бы вы в нашу клинику?

Определённо

Вероятно

Не уверен(а)

Нет

Порекомендовали бы вы нас другу или члену семьи?

Да

Возможно

Нет

Раздел 5 — Открытый отзыв

Что мы сделали хорошо? Будем рады узнать!

Что мы могли бы улучшить?

Есть ли у вас другие комментарии или мысли?

Большое спасибо за ваш отзыв — он действительно помогает нам становиться лучше. Надеемся увидеть вас снова и желаем скорейшего и комфортного выздоровления!