Обслуживание клиентов
Формы приёма и оценки потребностей клиентов
Начать с PocperФормы приёма и оценки потребностей клиентов
Начать с PocperДобро пожаловать! Эта форма помогает нам понять вашу текущую ситуацию, чтобы мы могли связать вас с нужной поддержкой. Нет правильных или неправильных ответов — делитесь только тем, чем вам комфортно. Заполнение займёт около 10 минут.
Ваше полное имя:
Как вы предпочитаете, чтобы вас называли?
Дата рождения:
Номер телефона:
Адрес электронной почты:
Есть ли безопасный способ связаться с вами? Пожалуйста, опишите ваши предпочтения (например, только SMS, не звонить до 9 утра):
Где вы сейчас проживаете? Выберите все подходящие варианты:
Снимаю собственное жильё
Живу у родственников или друзей
В приюте или временном жилье
Живу в машине или на улице
Нет стабильного места для проживания
Другое (пожалуйста, опишите ниже)
Ваша текущая жилищная ситуация стабильна?
Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей жилищной ситуации?
Как бы вы описали ваш текущий доступ к еде? Выберите все подходящие варианты:
У меня есть регулярный, надёжный доступ к еде
Иногда беспокоюсь, что еда закончится
Пропускал(а) приёмы пищи из-за нехватки еды или денег
Сейчас пользуюсь продуктовым банком или программой общественного питания
У меня есть пищевые ограничения или аллергии, которые ограничивают мой выбор
Пожалуйста, опишите любые диетические потребности или ограничения, о которых нам следует знать:
Вам нужно делиться только тем, чем вы чувствуете себя комфортно. Это помогает нам связать вас с соответствующей медицинской поддержкой.
Есть ли у вас сейчас врач или медицинский работник?
Да, у меня есть постоянный врач или клиника
Нет, у меня нет постоянного врача
Не уверен(а) / обращаюсь в поликлинику или скорую помощь
Есть ли текущие потребности или проблемы со здоровьем, о которых нам следует знать? (например, доступ к лекарствам, мобильность, поддержка психического здоровья):
Есть ли у вас медицинская страховка или карта льгот?
Да
Нет
Не уверен(а)
Что лучше всего описывает ваш текущий статус занятости? Выберите все подходящие варианты:
Работаю полный день
Работаю неполный день или подработки
Самозанятый или фрилансер
В поиске работы
Не могу работать по состоянию здоровья или инвалидности
На пенсии
Студент
Каковы ваши текущие источники дохода? Выберите все подходящие варианты:
Заработная плата
Государственная помощь или пособие
Пособие по инвалидности
Пенсия
Нет текущего дохода
Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей ситуации с занятостью или доходом?
Понимание того, кто уже рядом с вами, помогает нам опираться на ваши существующие сильные стороны.
Кто сейчас входит в вашу сеть поддержки? Выберите все подходящие варианты:
Члены семьи
Друзья
Религиозная община
Психолог или специалист по психическому здоровью
Социальный работник
Общественная организация или группа поддержки
Чувствую, что у меня сейчас нет особой сети поддержки
Есть ли человек, с которым мы можем связаться от вашего имени в случае чрезвычайной ситуации? Если да, укажите имя и номер телефона:
Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей сети поддержки?
Если у вас есть документы, которые могут помочь нам лучше понять вашу ситуацию (например, удостоверение личности, медицинские справки, выписки о пособиях), вы можете загрузить их здесь. Это необязательно.
Спасибо, что уделили время заполнению этой формы. Ваша информация хранится конфиденциально и будет использована только для того, чтобы связать вас с необходимой поддержкой. Член нашей команды свяжется с вами в ближайшее время.
The Форма базовых потребностей клиента template is a ready-to-use form from Pocper's Обслуживание клиентов pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.