Форма базовых потребностей клиента
Добро пожаловать! Эта форма помогает нам понять вашу текущую ситуацию, чтобы мы могли связать вас с нужной поддержкой. Нет правильных или неправильных ответов — делитесь только тем, чем вам комфортно. Заполнение займёт около 10 минут.
Раздел 1 — Личная информация
Как вы предпочитаете, чтобы вас называли?
Есть ли безопасный способ связаться с вами? Пожалуйста, опишите ваши предпочтения (например, только SMS, не звонить до 9 утра):
Раздел 2 — Жилищная ситуация
Где вы сейчас проживаете? Выберите все подходящие варианты:
Ваша текущая жилищная ситуация стабильна?
Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей жилищной ситуации?
Раздел 3 — Продовольственная безопасность
Как бы вы описали ваш текущий доступ к еде? Выберите все подходящие варианты:
Пожалуйста, опишите любые диетические потребности или ограничения, о которых нам следует знать:
Раздел 4 — Здоровье и медицинские потребности
Вам нужно делиться только тем, чем вы чувствуете себя комфортно. Это помогает нам связать вас с соответствующей медицинской поддержкой.
Есть ли у вас сейчас врач или медицинский работник?
Есть ли текущие потребности или проблемы со здоровьем, о которых нам следует знать? (например, доступ к лекарствам, мобильность, поддержка психического здоровья):
Есть ли у вас медицинская страховка или карта льгот?
Раздел 5 — Занятость и доход
Что лучше всего описывает ваш текущий статус занятости? Выберите все подходящие варианты:
Каковы ваши текущие источники дохода? Выберите все подходящие варианты:
Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей ситуации с занятостью или доходом?
Раздел 6 — Сеть поддержки
Понимание того, кто уже рядом с вами, помогает нам опираться на ваши существующие сильные стороны.
Кто сейчас входит в вашу сеть поддержки? Выберите все подходящие варианты:
Есть ли человек, с которым мы можем связаться от вашего имени в случае чрезвычайной ситуации? Если да, укажите имя и номер телефона:
Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей сети поддержки?
Если у вас есть документы, которые могут помочь нам лучше понять вашу ситуацию (например, удостоверение личности, медицинские справки, выписки о пособиях), вы можете загрузить их здесь. Это необязательно.
Спасибо, что уделили время заполнению этой формы. Ваша информация хранится конфиденциально и будет использована только для того, чтобы связать вас с необходимой поддержкой. Член нашей команды свяжется с вами в ближайшее время.