Форма базовых потребностей клиента

Добро пожаловать! Эта форма помогает нам понять вашу текущую ситуацию, чтобы мы могли связать вас с нужной поддержкой. Нет правильных или неправильных ответов — делитесь только тем, чем вам комфортно. Заполнение займёт около 10 минут.

Раздел 1 — Личная информация

Ваше полное имя:

Как вы предпочитаете, чтобы вас называли?

Дата рождения:

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Есть ли безопасный способ связаться с вами? Пожалуйста, опишите ваши предпочтения (например, только SMS, не звонить до 9 утра):

Раздел 2 — Жилищная ситуация

Где вы сейчас проживаете? Выберите все подходящие варианты:

Снимаю собственное жильё

Живу у родственников или друзей

В приюте или временном жилье

Живу в машине или на улице

Нет стабильного места для проживания

Другое (пожалуйста, опишите ниже)

Ваша текущая жилищная ситуация стабильна?

Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей жилищной ситуации?

Раздел 3 — Продовольственная безопасность

Как бы вы описали ваш текущий доступ к еде? Выберите все подходящие варианты:

У меня есть регулярный, надёжный доступ к еде

Иногда беспокоюсь, что еда закончится

Пропускал(а) приёмы пищи из-за нехватки еды или денег

Сейчас пользуюсь продуктовым банком или программой общественного питания

У меня есть пищевые ограничения или аллергии, которые ограничивают мой выбор

Пожалуйста, опишите любые диетические потребности или ограничения, о которых нам следует знать:

Раздел 4 — Здоровье и медицинские потребности

Вам нужно делиться только тем, чем вы чувствуете себя комфортно. Это помогает нам связать вас с соответствующей медицинской поддержкой.

Есть ли у вас сейчас врач или медицинский работник?

Да, у меня есть постоянный врач или клиника

Нет, у меня нет постоянного врача

Не уверен(а) / обращаюсь в поликлинику или скорую помощь

Есть ли текущие потребности или проблемы со здоровьем, о которых нам следует знать? (например, доступ к лекарствам, мобильность, поддержка психического здоровья):

Есть ли у вас медицинская страховка или карта льгот?

Да

Нет

Не уверен(а)

Раздел 5 — Занятость и доход

Что лучше всего описывает ваш текущий статус занятости? Выберите все подходящие варианты:

Работаю полный день

Работаю неполный день или подработки

Самозанятый или фрилансер

В поиске работы

Не могу работать по состоянию здоровья или инвалидности

На пенсии

Студент

Каковы ваши текущие источники дохода? Выберите все подходящие варианты:

Заработная плата

Государственная помощь или пособие

Пособие по инвалидности

Пенсия

Нет текущего дохода

Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей ситуации с занятостью или доходом?

Раздел 6 — Сеть поддержки

Понимание того, кто уже рядом с вами, помогает нам опираться на ваши существующие сильные стороны.

Кто сейчас входит в вашу сеть поддержки? Выберите все подходящие варианты:

Члены семьи

Друзья

Религиозная община

Психолог или специалист по психическому здоровью

Социальный работник

Общественная организация или группа поддержки

Чувствую, что у меня сейчас нет особой сети поддержки

Есть ли человек, с которым мы можем связаться от вашего имени в случае чрезвычайной ситуации? Если да, укажите имя и номер телефона:

Хотели бы вы рассказать что-то ещё о вашей сети поддержки?

Подтверждающие документы

Если у вас есть документы, которые могут помочь нам лучше понять вашу ситуацию (например, удостоверение личности, медицинские справки, выписки о пособиях), вы можете загрузить их здесь. Это необязательно.

Спасибо, что уделили время заполнению этой формы. Ваша информация хранится конфиденциально и будет использована только для того, чтобы связать вас с необходимой поддержкой. Член нашей команды свяжется с вами в ближайшее время.