Acolhimento Inicial e Triagem de Saúde Mental

Bem-vindo(a). Esta entrevista de acolhimento ajuda a entender o que você traz à terapia e como podemos apoiar você da melhor forma. Responda com calma, compartilhe o que se sentir confortável e pule qualquer item que prefira conversar pessoalmente — podemos retomar cada seção juntos.

Informações do(a) Paciente

Nome completo:

Data de nascimento:

Nome social ou apelido:

Pronomes:

E-mail:

Telefone:

Endereço para correspondência:

Profissão:

Empresa / instituição de ensino:

Estado civil:

Solteiro(a)

Em união estável

Casado(a)

Separado(a) / divorciado(a)

Viúvo(a)

Prefiro não responder

Contato de Emergência

Nome do contato:

Relação com você:

Telefone:

Origem do Encaminhamento

Como você nos conheceu? Selecione todas que se aplicam.

Iniciativa própria

Médico(a) / profissional de saúde

Familiar ou amigo(a)

Orientador(a) escolar ou universitário(a)

Empresa / programa de apoio ao colaborador

Diretório online ou pesquisa

Outro

Nome de quem encaminhou:

Telefone ou e-mail de quem encaminhou:

Queixa Principal

Em suas próprias palavras, o que motiva você a buscar atendimento hoje?

Início e Curso dos Sintomas

Quando isto começou ou se intensificou?

Intensidade neste momento (1 = leve, 10 = grave):

Com que frequência essas dificuldades aparecem?

Diariamente

Na maioria dos dias

Algumas vezes por semana

Ocasional / situacional

Como isto vem afetando seu dia a dia — trabalho, relações, sono e alimentação?

Histórico de Saúde Mental

Há algo do início da sua vida que gostaria que soubéssemos?

Você já fez psicoterapia antes?

Sim

Não

Quando (ano):

Onde / com quem:

Duração aproximada:

Diagnósticos anteriores, se houver:

Já fui internado(a) por motivo psiquiátrico

Em caso afirmativo, compartilhe o que se sentir confortável:

Às vezes surgem pensamentos de suicídio ou autolesão. Saber disto nos ajuda a cuidar bem de você — não há respostas certas ou erradas.

Nunca tive pensamentos de suicídio ou autolesão

Tive esses pensamentos no passado, mas não atualmente

Tenho esses pensamentos ocasionalmente

Tenho esses pensamentos com frequência

Se quiser compartilhar mais, escreva aqui. Você também pode deixar em branco e conversarmos juntos.

Medicamentos e Saúde

Medicamentos psiquiátricos atuais — nome, dose e prescritor(a):

Outros medicamentos, suplementos ou vitaminas:

Condições médicas ou problemas crônicos de saúde:

Alergias:

Uso de Substâncias

Consumo de álcool:

Nunca

Raramente

Semanalmente

Diariamente

Cannabis ou outras substâncias recreativas:

Nunca

Raramente

Semanalmente

Diariamente

Já recebi tratamento para uso de substâncias

Em caso afirmativo, compartilhe o que for útil para sabermos:

Histórico de Trauma

Se se sentir confortável, compartilhe qualquer histórico de trauma. Você pode pular completamente; podemos retomar juntos quando fizer sentido.

Rede de Apoio

A quem você costuma recorrer quando as coisas estão difíceis?

Como você avaliaria suas relações mais próximas no geral (1 = tensas, 5 = fortes)?

No dia a dia, o quanto você se sente conectado(a)?

Bem conectado(a)

Razoavelmente conectado(a)

Frequentemente solitário(a)

Bastante isolado(a)

Estilo de Vida

Média de horas de sono:

Qualidade do sono:

Reparador

Variável

Frequentemente interrompido

Insônia / hipersonia

Apetite:

Normal

Reduzido

Aumentado / alimentação emocional

Frequência de exercício:

Diariamente

Algumas vezes por semana

Ocasionalmente

Raramente

Aspectos espirituais, religiosos ou culturais que sejam significativos para você:

Objetivos e Disposição

Se a terapia for bem-sucedida, como o sucesso se pareceria para você?

Sua disposição para iniciar a terapia (1 = incerto(a), 10 = totalmente pronto(a)):

Alguma preocupação ou hesitação em começar a terapia?

Reconhecimento das Notificações Compulsórias

A psicoterapia é confidencial, com algumas exceções descritas abaixo. Por favor, leia e confirme sua compreensão.

Compreendo que o(a) psicoterapeuta pode precisar agir diante de relatos de abuso contra criança ou adulto vulnerável

Compreendo que risco iminente de dano grave a mim ou a terceiros pode demandar medidas adicionais para garantir a segurança de todos

Compreendo que registros podem ser solicitados por ordem judicial

Concordo em conversar sobre qualquer um destes pontos com o(a) psicoterapeuta sempre que necessário

Recebi por escrito o aviso sobre os limites do sigilo profissional

Assinaturas

Assinatura do(a) paciente:

Assinatura do(a) psicoterapeuta:

Data do acolhimento:

Preenchi este acolhimento da melhor forma que pude

Obrigado(a) por dedicar este tempo. O que você compartilhou já é um excelente ponto de partida — vamos revisar juntos e definir os próximos passos no ritmo que fizer sentido para você.