Plano de Tratamento e Consentimento Informado
Este formulário documenta os tratamentos planejados para você, define expectativas e registra seu consentimento informado. Por favor, leia cada seção com atenção e tire dúvidas antes de assinar. O tratamento não será realizado até que este consentimento esteja completo.
Profissional que planeja:
Nome: / tecnologia ou marca do produto:
Lote # / validade: / parâmetros:
Área de tratamento — descreva em detalhes:
[O emissor preenche ao elaborar]
Unidades / ml / passagens: / custo:
Nome: / tecnologia ou marca do produto:
Lote # / validade: / parâmetros:
Área de tratamento — descreva em detalhes:
[O emissor preenche ao elaborar]
Unidades / ml / passagens: / custo:
Nome: / tecnologia ou marca do produto:
Lote # / validade: / parâmetros:
Área de tratamento — descreva em detalhes:
[O emissor preenche ao elaborar]
Unidades / ml / passagens: / custo:
Resultados realistas e específicos do tratamento que o paciente pode esperar:
[O emissor preenche ao elaborar]
Início esperado do resultado visível:
Duração esperada do resultado:
Tempo para retoque / repetição:
Declaração de Expectativas Realistas
Riscos e Efeitos Colaterais
Riscos universais incluem hematoma, edema, vermelhidão, assimetria, dor e infecção. Riscos específicos incluem oclusão vascular para preenchedores, reação imunológica ou granuloma, parestesia para injeções de toxina ou próximas a nervos, hiperpigmentação para laser e cicatriz para procedimentos invasivos. Por favor, leia com atenção:
[O emissor preenche ao elaborar]
Reconhecer cada risco principal:
Riscos raros mas sérios incluem anafilaxia, oclusão vascular com potencial perda de visão por preenchedores, parestesia prolongada, granuloma persistente, internação por infecção severa e dano permanente da pele. Esses eventos são incomuns mas devem ser considerados antes de prosseguir:
[O emissor preenche ao elaborar]
Instruções Pré-Tratamento
Evitar anticoagulantes, aspirina, AINEs, óleo de peixe e álcool — duração e detalhes:
[O emissor preenche ao elaborar]
Evitar exposição solar por (dias):
Instruções de Cuidados Pós-Tratamento
Cuidados pós-tratamento por tipo — expectativas de recuperação, gelo, arnica, evitar calor, exercícios, deitar-se, proteção solar:
[O emissor preenche ao elaborar]
Custo por tratamento (soma):
Preço de pacote — detalhes do conjunto:
[O emissor preenche ao elaborar]
Data de vencimento do saldo:
Formas de pagamento aceitas:
[O emissor preenche ao elaborar]
Detalhes da política de cancelamento:
[O emissor preenche ao elaborar]
Cronograma de Acompanhamento
Quais acompanhamentos se aplicam?
Data da consulta da semana 1:
Data da consulta da semana 2:
Data da consulta da semana 4:
Data da consulta do mês 3:
Consentimento Fotográfico
Confirmação Final de Gravidez / Amamentação
Assinatura do paciente (nome legível):
Toque para assinar
Desenhe sua assinatura na janela pop-up
Assinatura do profissional (nome legível):
Toque para assinar
Desenhe sua assinatura na janela pop-up
Obrigado. Uma cópia assinada deste consentimento será mantida no seu prontuário médico. O tratamento será realizado apenas após a assinatura completa deste formulário.