Consulta e avaliação da pele, plano de tratamento com consentimento informado, registros de sessão, acompanhamento de resultados e plano anual de manutenção para clínicas de estética, medspas e dermatologia
Começar com o PocperEste formulário documenta os tratamentos planejados para você, define expectativas e registra seu consentimento informado. Por favor, leia cada seção com atenção e tire dúvidas antes de assinar. O tratamento não será realizado até que este consentimento esteja completo.
Nome do paciente:
Data do plano:
Profissional que planeja:
Data do tratamento:
Tratamento 1
Nome: / tecnologia ou marca do produto:
Lote # / validade: / parâmetros:
Área de tratamento — descreva em detalhes:
[O emissor preenche ao elaborar]
Unidades / ml / passagens: / custo:
Tratamento 2
Nome: / tecnologia ou marca do produto:
Lote # / validade: / parâmetros:
Área de tratamento — descreva em detalhes:
[O emissor preenche ao elaborar]
Unidades / ml / passagens: / custo:
Tratamento 3
Nome: / tecnologia ou marca do produto:
Lote # / validade: / parâmetros:
Área de tratamento — descreva em detalhes:
[O emissor preenche ao elaborar]
Unidades / ml / passagens: / custo:
Resultados realistas e específicos do tratamento que o paciente pode esperar:
[O emissor preenche ao elaborar]
Início esperado do resultado visível:
Duração esperada do resultado:
Tempo para retoque / repetição:
Compreendo que os resultados variam individualmente com base em anatomia, cicatrização e estilo de vida
Compreendo que meus resultados podem não corresponder a fotos vistas em outros lugares ou nas redes sociais
Compreendo que múltiplas sessões podem ser necessárias para alcançar o resultado desejado
Riscos universais incluem hematoma, edema, vermelhidão, assimetria, dor e infecção. Riscos específicos incluem oclusão vascular para preenchedores, reação imunológica ou granuloma, parestesia para injeções de toxina ou próximas a nervos, hiperpigmentação para laser e cicatriz para procedimentos invasivos. Por favor, leia com atenção:
[O emissor preenche ao elaborar]
Reconhecer cada risco principal:
Hematoma
Edema
Assimetria
Infecção
Complicações vasculares
Cicatriz
Alteração de pigmentação (hiper- ou hipopigmentação)
Reação alérgica
Riscos raros mas sérios incluem anafilaxia, oclusão vascular com potencial perda de visão por preenchedores, parestesia prolongada, granuloma persistente, internação por infecção severa e dano permanente da pele. Esses eventos são incomuns mas devem ser considerados antes de prosseguir:
[O emissor preenche ao elaborar]
Eu li e compreendi os riscos raros mas sérios listados acima
Evitar anticoagulantes, aspirina, AINEs, óleo de peixe e álcool — duração e detalhes:
[O emissor preenche ao elaborar]
Evitar exposição solar por (dias):
Chegar com a pele limpa (sem maquiagem, sem resíduos de FPS)
Fazer uma refeição leve antes da consulta se houver tendência a ansiedade ou desmaio
Cuidados pós-tratamento por tipo — expectativas de recuperação, gelo, arnica, evitar calor, exercícios, deitar-se, proteção solar:
[O emissor preenche ao elaborar]
Compreendo o tempo de recuperação esperado
Vou usar gelo / compressa fria conforme orientado
Vou evitar calor (sauna, hot yoga, banhos quentes) pelo período recomendado
Vou evitar exercícios extenuantes e deitar-se conforme orientado
Vou aplicar FPS de amplo espectro diariamente conforme orientado
Custo por tratamento (soma):
Preço de pacote — detalhes do conjunto:
[O emissor preenche ao elaborar]
Sinal recebido:
Data de vencimento do saldo:
Formas de pagamento aceitas:
[O emissor preenche ao elaborar]
Detalhes da política de cancelamento:
[O emissor preenche ao elaborar]
Concordo com a política de cancelamento de 48 horas
Compreendo que um cancelamento tardio implica perda do sinal
Quais acompanhamentos se aplicam?
Acompanhamento na semana 1
Acompanhamento na semana 2
Acompanhamento na semana 4
Acompanhamento no mês 3
Data da consulta da semana 1:
Data da consulta da semana 2:
Data da consulta da semana 4:
Data da consulta do mês 3:
Consinto com fotografia pré-tratamento
Consinto com fotografia pós-tratamento
Consinto com uso em portfólio com meu rosto anonimizado
Confirmo que não estou grávida no momento
Confirmo que não estou amamentando no momento
Compreendo os riscos se qualquer um desses estados mudar antes do tratamento, e informarei o profissional imediatamente
Assinatura do paciente (nome legível):
Assinatura do profissional (nome legível):
Data da assinatura:
Eu li este formulário de consentimento, fiz todas as perguntas que tinha e consinto com os tratamentos listados
Obrigado. Uma cópia assinada deste consentimento será mantida no seu prontuário médico. O tratamento será realizado apenas após a assinatura completa deste formulário.
The Plano de Tratamento e Consentimento Informado template is a ready-to-use form from Pocper's Clínica de Estética / Dermatologia pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.