Consulta e avaliação da pele, plano de tratamento com consentimento informado, registros de sessão, acompanhamento de resultados e plano anual de manutenção para clínicas de estética, medspas e dermatologia
Começar com o PocperEsta consulta coleta seu histórico de cuidados com a pele, antecedentes médicos, estilo de vida e objetivos estéticos para que o profissional possa oferecer recomendações realistas adaptadas à sua pele. Todas as recomendações são opiniões clínicas; nenhum tratamento é realizado hoje.
Nome completo:
Data de nascimento:
Gênero:
Feminino
Masculino
Não-binário / outro
Prefiro não dizer
Profissão:
Telefone / e-mail de contato:
Contato de emergência (nome / parentesco / telefone):
Rotina atual de skincare — descreva manhã e noite:
Produtos atualmente utilizados — selecione todos que se aplicam:
Sabonete facial
Tônico
Sérum
Hidratante
Protetor solar / FPS
Retinoide (retinol / tretinoína)
Vitamina C
Ácidos (AHA / BHA / glicólico / salicílico)
Limpezas de pele em salão / spa — frequência:
Nunca
Ocasionalmente (1–2× por ano)
Trimestral
Mensal
Semanal ou mais
Tratamentos anteriores em clínica — especifique tipo e data:
Exposição solar:
Mínima — geralmente em ambientes internos
Moderada
Alta — atividades externas frequentes
Exposição ocupacional ao ar livre
Uso de FPS:
Diário
Às vezes
Raramente
Nunca
Tabagismo:
Nunca fumou
Ex-fumante
Fumante atual
Usuário de vape / cigarro eletrônico
Álcool:
Nenhum
Ocasional / social
Regular (1–3 doses por semana)
Frequente (4+ doses por semana)
Sono médio (horas por noite):
Nível de estresse (0–10):
Notas sobre alimentação — hábitos alimentares típicos, hidratação, suplementos:
Condições médicas atuais — liste todas:
Condições crônicas de pele — selecione todas que se aplicam:
Rosácea
Acne
Eczema / dermatite atópica
Psoríase
Vitiligo
Melasma
Tendência a cicatrizes queloides
Herpes labial / herpes simples
Atualmente grávida ou amamentando
Uso recente de isotretinoína (últimos 12 meses)
Se sim, data da última dose de isotretinoína:
Em uso de imunossupressores
Em uso de anticoagulantes
Se sim, nome do anticoagulante e motivo do uso:
Outros medicamentos atuais — incluindo OTC e suplementos:
Alergias — medicamentos, látex, lidocaína, ácido hialurônico, tópicos, metais, iodo, alimentos:
Toxina botulínica anterior / preenchedores / laser / cirurgia — data, área, marca, resultados, complicações:
Type I — pálida, sempre queima, nunca bronzeia
Type II — clara, geralmente queima, bronzeia minimamente
Type III — média, às vezes queima, bronzeia gradualmente
Type IV — oliva, raramente queima, bronzeia facilmente
Type V — morena, muito raramente queima, bronzeia profundamente
Type VI — pigmentação intensa, nunca queima
Textura: [O profissional documenta a textura cutânea observada durante a avaliação clínica]
Pigmentação: [O profissional documenta os achados de pigmentação (tom uniforme/manchas solares/melasma/HPI/sardas)]
Linhas e rugas: [O profissional cataloga a localização das rugas observadas (testa/glabelares/pés de galinha/nasolabiais/marionete/perioral)]
Vasculatura: [O profissional documenta achados vasculares (telangiectasia/rubor de rosácea/microvarizes)]
Acne: [O profissional classifica a acne (comedoniana/inflamatória/cística/cicatrizes)]
Poros: [O profissional avalia o tamanho dos poros (mínimos/moderados/dilatados)]
Elasticidade / flacidez: [O profissional avalia a flacidez por palpação/inspeção (firme/leve/moderada/avançada)]
Hidratação: [O profissional documenta a avaliação de hidratação (bem hidratada/desidratada)]
O que mais te incomoda em sua pele? Com suas próprias palavras:
Ranqueamento de prioridades — liste suas 3 principais preocupações da mais à menos importante:
Como é o sucesso para você?
Disposição para downtime — quanto tempo de recuperação você pode tolerar?
Nenhum aceitável
1–3 dias
1 semana
2 semanas
Faixa de orçamento:
Concordo com a fotografia clínica para meu prontuário médico
Concordo com fotos antes-e-depois para minha revisão pessoal
Concordo com uso em portfólio com meu rosto anonimizado
Consentimento fotográfico assinado em arquivo
Opinião clínica do profissional (recomendações são opiniões clínicas, não garantias de resultado):
[O emissor redige isto ao elaborar o documento]
Tratamentos recomendados — até 4 entradas:
Tratamento 1 — nome: / indicação: / custo estimado:
Tratamento 2 — nome: / indicação: / custo estimado:
Tratamento 3 — nome: / indicação: / custo estimado:
Tratamento 4 — nome: / indicação: / custo estimado:
As informações que forneci são precisas, ao melhor do meu conhecimento
Compreendo que as recomendações são opiniões clínicas, não resultados garantidos
Concordo em comparecer a uma consulta de retorno se decidir finalizar um plano de tratamento posteriormente
Obrigado por concluir esta consulta. Seu profissional revisará a avaliação e discutirá os próximos passos com você antes que qualquer tratamento seja agendado.
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