Scheda di accettazione nuovo paziente e proprietario
Benvenuto nella nostra clinica veterinaria. La preghiamo di raccontarci qualcosa sul suo animale e su di lei, affinché il nostro team possa offrire le migliori cure possibili. Se dispone di libretti vaccinali o cartelle cliniche di un veterinario precedente, potrà caricarli alla fine del modulo.
Sezione 1 — Dati del proprietario / tutore
Nome e cognome del proprietario:
Cellulare (numero migliore per essere contattati durante la visita):
Sezione 2 — Il suo animale
Specie (barrare una casella):
Data di nascita (o età approssimativa):
Sezione 3 — Stato vaccinale
Barri ogni vaccino che il suo animale ha ricevuto. In caso di dubbio, lasci la casella vuota — verificheremo insieme la documentazione.
Data dell’ultimo richiamo antirabbico (se nota):
Sezione 4 — Anamnesi e motivo attuale della visita
Al suo animale è stata diagnosticata una delle seguenti condizioni? Barri tutte le opzioni pertinenti:
Elenco completo di farmaci e integratori in corso (nome, dosaggio, frequenza):
Allergie note a farmaci, alimenti o fattori ambientali:
Motivo principale della visita odierna (sintomi, controllo, vaccinazione, ecc.):
Sezione 5 — Carattere e gestione
Conoscere il comportamento del suo animale in ambulatorio ci aiuta a garantire sicurezza e tranquillità. Barri tutto ciò che corrisponde:
Sezione 6 — Veterinario precedente e documentazione
Carichi libretto vaccinale, esami ematici precedenti o qualsiasi documento che desidera farci valutare:
Grazie. Il suo animale è in buone mani — il nostro team esaminerà queste informazioni prima della visita e personalizzerà di conseguenza l’esame clinico.