Consenso informato a intervento chirurgico e anestesia
Questo modulo illustra la procedura a cui verrà sottoposto il suo animale, i rischi connessi e le decisioni che le chiediamo di prendere prima di iniziare. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna sezione e di rivolgersi al nostro team per qualsiasi chiarimento.
Sezione 1 — Paziente e procedura
Peso il giorno dell’intervento:
Orario di consegna in clinica:
Medico veterinario referente:
Sezione 2 — Digiuno pre-operatorio
Per ridurre il rischio di vomito e di inalazione in anestesia, cani e gatti non devono assumere cibo solido dopo la mezzanotte precedente l’intervento. L’acqua è generalmente consentita fino alla consegna in clinica. Conigli, porcellini d’India e piccoli animali esotici NON devono digiunare — verifichi con il nostro team.
Orario dell’ultimo pasto / dell’ultima bevuta:
Sezione 3 — Presa d’atto del rischio anestesiologico
L’anestesia è indispensabile per un intervento chirurgico sicuro, ma comporta un rischio intrinseco, più elevato negli animali anziani, nelle razze brachicefale e nei pazienti con patologie preesistenti. Il nostro team monitorerà frequenza cardiaca, respirazione, saturazione di ossigeno, pressione arteriosa e temperatura durante tutta la procedura.
Sezione 4 — Servizi aggiuntivi facoltativi
Mentre il suo animale è in anestesia possiamo spesso svolgere altri trattamenti in modo più sicuro ed economico. Indichi se desidera uno dei servizi seguenti:
Sezione 5 — Preferenze di rianimazione
Nell’improbabile caso di arresto cardiaco o respiratorio, indichi la sua preferenza. In medicina veterinaria la rianimazione cardiopolmonare ha un tasso di successo di circa il 5–10% e, anche se efficace, può comportare fratture costali o danni neurologici.
Sezione 6 — Reperibilità durante l’intervento
Numero di telefono migliore durante l’intervento:
Numero secondario nel caso non riuscissimo a raggiungerla:
Qualora durante l’intervento emergesse un reperto inatteso e non fossimo in grado di contattarla, indichi la sua preferenza:
Sezione 7 — Autorizzazione
Grazie per averci affidato il suo animale. La chiameremo non appena la procedura sarà terminata.
Rappresentante autorizzato — nome in stampatello:
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