Scheda di accettazione nuovo paziente e proprietario

Benvenuto nella nostra clinica veterinaria. La preghiamo di raccontarci qualcosa sul suo animale e su di lei, affinché il nostro team possa offrire le migliori cure possibili. Se dispone di libretti vaccinali o cartelle cliniche di un veterinario precedente, potrà caricarli alla fine del modulo.

Sezione 1 — Dati del proprietario / tutore

Nome e cognome del proprietario:

Cellulare (numero migliore per essere contattati durante la visita):

Indirizzo e-mail:

Indirizzo di residenza:

Contatto alternativo (nome e telefono, nel caso non riuscissimo a raggiungerla):

Come ha conosciuto la nostra clinica?

Sezione 2 — Il suo animale

Nome dell’animale:

Specie (barrare una casella):

Cane

Gatto

Coniglio

Uccello

Piccolo mammifero (criceto, porcellino d’India, furetto, ecc.)

Rettile / esotico (specificare qui sotto)

Razza (o meticcio):

Data di nascita (o età approssimativa):

Peso attuale:

Colore / segni distintivi del mantello:

Sesso e stato riproduttivo:

Maschio — intero

Maschio — castrato

Femmina — intera

Femmina — sterilizzata

Numero microchip (se presente):

Sezione 3 — Stato vaccinale

Barri ogni vaccino che il suo animale ha ricevuto. In caso di dubbio, lasci la casella vuota — verificheremo insieme la documentazione.

Antirabbica

DHPP / DA2PP (cani — cimurro, adenovirus, parvovirus, parainfluenza)

Leptospirosi (cani)

Bordetella / tosse dei canili (cani)

Influenza canina

FVRCP (gatti — rinotracheite, calicivirus, panleucopenia)

FeLV (leucemia felina)

Il mio animale non è vaccinato o la storia vaccinale è sconosciuta

Data dell’ultimo richiamo antirabbico (se nota):

Sezione 4 — Prevenzione dei parassiti e alimentazione

Il suo animale riceve attualmente uno dei seguenti trattamenti preventivi?

Antipulci / antizecche (spot-on o compressa mensile)

Profilassi per la filariosi cardiopolmonare

Vermifugo intestinale (negli ultimi 6 mesi)

Nessuno dei precedenti

Marche / nomi dei prodotti preventivi attualmente in uso:

Cosa mangia quotidianamente il suo animale (marca, umido/secco, quantità, snack)?

Sezione 5 — Anamnesi e motivo attuale della visita

Al suo animale è stata diagnosticata una delle seguenti condizioni? Barri tutte le opzioni pertinenti:

Cardiopatia / soffio cardiaco

Malattia renale o epatica

Diabete

Convulsioni / epilessia

Artrite / problemi di mobilità

Allergie cutanee / otiti ricorrenti

Tumori / pregressa storia oncologica

Problemi comportamentali (aggressività, ansia, ecc.)

Nessuna nota

Elenco completo di farmaci e integratori in corso (nome, dosaggio, frequenza):

Allergie note a farmaci, alimenti o fattori ambientali:

Motivo principale della visita odierna (sintomi, controllo, vaccinazione, ecc.):

Sezione 6 — Carattere e gestione

Conoscere il comportamento del suo animale in ambulatorio ci aiuta a garantire sicurezza e tranquillità. Barri tutto ciò che corrisponde:

Di solito socievole e rilassato

Timido o impaurito in luoghi nuovi

In passato ha morso, graffiato o tentato di mordere un operatore

Non si trova bene con altri animali

In passato ha richiesto museruola o sedazione in ambulatorio

Sezione 7 — Veterinario precedente e documentazione

Nome della clinica veterinaria precedente:

Telefono o e-mail della clinica precedente (per il trasferimento della documentazione):

Carichi libretto vaccinale, esami ematici precedenti o qualsiasi documento che desidera farci valutare:

Grazie. Il suo animale è in buone mani — il nostro team esaminerà queste informazioni prima della visita e personalizzerà di conseguenza l’esame clinico.