Piano terapeutico e autorizzazione finanziaria

Questo modulo illustra il percorso diagnostico-terapeutico consigliato per il suo animale e il relativo costo stimato. La preghiamo di esaminarlo con il nostro team, di selezionare i servizi che desidera autorizzare e di firmare in fondo.

Sezione 1 — Paziente e motivo della visita

Nome dell’animale:

Nome del proprietario:

Problema presentato / diagnosi di lavoro:

Sezione 2 — Esami diagnostici consigliati

Barri ogni esame che desidera autorizzare. Il veterinario le spiegherà perché ciascuno è consigliato.

Emocromo completo ed esami biochimici

Esame parassitologico delle feci

Test per filariosi / malattie trasmesse da zecche

Ecografia addominale o cardiaca

Citologia / ago-aspirato

Misurazione della pressione arteriosa

Sezione 3 — Terapia e ricovero

Farmaci iniettabili (antibiotici, antidolorifici, antiemetici, ecc.)

Farmaci per via orale / da portare a casa

Fluidoterapia endovenosa

Degenza con assistenza infermieristica (al giorno)

Invio presso specialista o struttura di pronto soccorso 24 ore su 24

Sezione 4 — Costo stimato

I preventivi sono elaborati in buona fede, ma le necessità del suo animale potrebbero variare una volta avviato il percorso. Se si rendessero necessari servizi aggiuntivi, la contatteremo prima di procedere.

Acconto richiesto oggi:

Sezione 5 — Assicurazione veterinaria

Il mio animale è assicurato — invierò il sinistro dopo il pagamento.

Si prega di fornire fatture dettagliate e la cartella clinica per la mia richiesta di rimborso assicurativo.

Compagnia assicurativa e numero di polizza:

Sezione 6 — Tetto di spesa

Se ha un limite di budget, lo comunichi: potremo dare priorità ai passaggi più importanti.

Importo massimo che ci autorizza a spendere senza contattarla prima:

Sezione 7 — Autorizzazione e pagamento

Autorizzo i servizi selezionati sopra e riconosco che il pagamento è dovuto al momento dell’erogazione delle prestazioni.

Grazie. La terremo informata sugli sviluppi del percorso diagnostico.

Piano terapeutico e autorizzazione finanziaria

Sezione 1 — Paziente e motivo della visita

Nome dell’animale:

Nome del proprietario:

Problema presentato / diagnosi di lavoro:

Sezione 2 — Esami diagnostici consigliati

Barri ogni esame che desidera autorizzare. Il veterinario le spiegherà perché ciascuno è consigliato.

Emocromo completo ed esami biochimici

Esame parassitologico delle feci

Test per filariosi / malattie trasmesse da zecche

Ecografia addominale o cardiaca

Citologia / ago-aspirato

Misurazione della pressione arteriosa

Sezione 3 — Terapia e ricovero

Farmaci iniettabili (antibiotici, antidolorifici, antiemetici, ecc.)

Farmaci per via orale / da portare a casa

Fluidoterapia endovenosa

Degenza con assistenza infermieristica (al giorno)

Invio presso specialista o struttura di pronto soccorso 24 ore su 24

Sezione 4 — Costo stimato

Acconto richiesto oggi:

Sezione 5 — Assicurazione veterinaria

Il mio animale è assicurato — invierò il sinistro dopo il pagamento.

Si prega di fornire fatture dettagliate e la cartella clinica per la mia richiesta di rimborso assicurativo.

Compagnia assicurativa e numero di polizza:

Sezione 6 — Tetto di spesa

Se ha un limite di budget, lo comunichi: potremo dare priorità ai passaggi più importanti.

Importo massimo che ci autorizza a spendere senza contattarla prima:

Sezione 7 — Autorizzazione e pagamento

Autorizzo i servizi selezionati sopra e riconosco che il pagamento è dovuto al momento dell’erogazione delle prestazioni.

Grazie. La terremo informata sugli sviluppi del percorso diagnostico.

Clinica Veterinaria

Piano terapeutico e autorizzazione finanziaria

Sezione 1 — Paziente e motivo della visita

Sezione 2 — Esami diagnostici consigliati

Sezione 3 — Terapia e ricovero

Sezione 4 — Costo stimato

Sezione 5 — Assicurazione veterinaria

Sezione 6 — Tetto di spesa

Sezione 7 — Autorizzazione e pagamento

Informazioni su questo modello

Cosa contiene questo modello

Domande frequenti

Piano terapeutico e autorizzazione finanziaria

Sezione 1 — Paziente e motivo della visita

Sezione 2 — Esami diagnostici consigliati

Sezione 3 — Terapia e ricovero

Sezione 4 — Costo stimato

Sezione 5 — Assicurazione veterinaria

Sezione 6 — Tetto di spesa

Sezione 7 — Autorizzazione e pagamento

Informazioni su questo modello

Cosa contiene questo modello

Domande frequenti

Altri modelli in Clinica Veterinaria