Consulto estetico e valutazione cutanea, piano di trattamento con consenso informato, cartelle di seduta, follow-up dei risultati e piano annuale di mantenimento per cliniche estetiche, medspas e dermatologia
Inizia con PocperUna revisione clinica ed estetica annuale che copre i trattamenti effettuati, lo stato attuale della pelle, le preoccupazioni in corso e un piano di mantenimento per i 12 mesi successivi.
Nome del paziente:
Anno in revisione:
Data della revisione:
Medico revisore:
Anni di assistenza:
Elenchi i trattamenti per anno — tipo, area, unità / ml, esito:
Fototipo Fitzpatrick:
Type I
Type II
Type III
Type IV
Type V
Type VI
Texture:
Liscia
Ruvida / irregolare
Mista
Pigmentazione:
Tono uniforme
Macchie solari / lentigo
Melasma
PIH
Lentiggini
Linee e rughe:
Fronte
Glabella
Zampe di gallina
Solchi nasolabiali
Linee marionetta
Periorale
Vasi sanguigni:
Teleangectasie
Vampate da rosacea
Capillari visibili
Acne:
Comedonica
Infiammatoria
Cistica
Cicatrici
Pori:
Minimi
Moderati
Dilatati
Elasticità:
Tonica
Lassità lieve
Lassità moderata
Lassità avanzata
Idratazione:
Ben idratata
Disidratata
Variazioni anno su anno osservate:
Data della foto archiviata più datata:
Data della foto archiviata più recente:
Andamento — miglioramenti, peggioramenti, nuove preoccupazioni:
Aree per cui il paziente continua a essere preoccupato:
Obiettivi per l'anno a venire:
Frequenza della tossina botulinica:
Ogni 3 mesi
Ogni 4 mesi
Ogni 5 mesi
Ogni 6 mesi
Aree previste per la tossina botulinica:
Frequenza dei filler:
Ogni 6 mesi
Ogni 9 mesi
Ogni 12 mesi
Ogni 18 mesi
Ogni 24 mesi
Aree previste per i filler:
Frequenza laser / IPL:
Mensile
Trimestrale
Semestrale
Annuale
Tipo di laser / IPL e indicazione:
Frequenza dei peeling chimici:
Mensile
Ogni 6 settimane
Trimestrale
Tipo di peeling chimico e indicazione:
Frequenza e note di microneedling / RF / HIFU:
Regime topico — routine quotidiana, schema di riacquisto, prove di nuovi prodotti:
Budget annuale stimato:
Pacchetto raccomandato:
Iscrizione al programma fedeltà / membership:
Attualmente iscritto/a
Iscrizione prevista quest'anno
Non interessato/a
Argomenti trattati:
Fotoprotezione
Smettere di fumare
Sonno
Idratazione
Alimentazione
Gestione dello stress
Invio al medico di medicina generale:
Salute mentale per immagine corporea:
Nutrizionista:
Dentista per armonia del volto:
Punteggio NPS complessivo (0-10):
Testimonianza — commenti del paziente con parole proprie:
Permesso fotografico per il marketing — solo con volto anonimizzato:
Sito della clinica (anonimizzato)
Social media (anonimizzato)
Portfolio (anonimizzato)
Riflessione del medico sulla traiettoria annuale del paziente e su eventuali aggiustamenti dell'approccio:
Piano di mantenimento preso in visione e accettato
La ringraziamo per un altro anno di fiducia nelle nostre cure estetiche. Continueremo a supportare i Suoi obiettivi anche nell'anno a venire.
The Revisione annuale e piano di mantenimento template is a ready-to-use form from Pocper's Clinica estetica / dermatologia pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.