Consulto estetico e valutazione cutanea, piano di trattamento con consenso informato, cartelle di seduta, follow-up dei risultati e piano annuale di mantenimento per cliniche estetiche, medspas e dermatologia
Inizia con PocperQuesto consulto raccoglie la Sua storia di skincare, il quadro medico, lo stile di vita e gli obiettivi estetici, così che il medico possa proporre raccomandazioni realistiche e personalizzate sulla Sua pelle. Tutte le raccomandazioni sono opinioni cliniche; oggi non viene effettuato alcun trattamento.
Nome e cognome:
Data di nascita:
Genere:
Femmina
Maschio
Non binario / altro
Preferisco non dichiararlo
Professione:
Telefono / e-mail di contatto:
Contatto di emergenza (nome / parentela / telefono):
Routine di skincare attuale — descriva mattina e sera:
Prodotti attualmente utilizzati — selezioni tutte le voci pertinenti:
Detergente
Tonico
Siero
Crema idratante
SPF / fotoprotezione
Retinoidi (retinolo / tretinoina)
Vitamina C
Acidi (AHA / BHA / glicolico / salicilico)
Trattamenti estetici / di centro estetico — frequenza:
Mai
Occasionalmente (1-2 volte all'anno)
Trimestrale
Mensile
Settimanale o più
Trattamenti precedenti in clinica — specifichi tipo e data:
Esposizione solare:
Minima — prevalentemente al chiuso
Moderata
Intensa — frequenti attività all'aperto
Esposizione lavorativa all'esterno
Uso di SPF:
Quotidiano
A volte
Raramente
Mai
Fumo:
Mai fumato/a
Ex fumatore/trice
Fumatore/trice attuale
Utilizzatore/trice di sigaretta elettronica / svapo
Alcol:
Nessuno
Occasionale / sociale
Regolare (1-3 bicchieri a settimana)
Frequente (4+ bicchieri a settimana)
Ore medie di sonno per notte:
Livello di stress (0-10):
Note alimentari — abitudini tipiche, idratazione, integratori:
Patologie attuali — elenchi quelle presenti:
Patologie cutanee croniche — selezioni tutte le voci pertinenti:
Rosacea
Acne
Eczema / dermatite atopica
Psoriasi
Vitiligine
Melasma
Tendenza alle cicatrici cheloidi
Herpes labialis / herpes simplex
In gravidanza o in allattamento
Uso recente di isotretinoina (ultimi 12 mesi)
Se sì, data dell'ultima dose di isotretinoina:
Assunzione di immunosoppressori
Assunzione di anticoagulanti / fluidificanti del sangue
Se sì, nome dell'anticoagulante e motivo dell'uso:
Altri farmaci attuali — inclusi farmaci da banco e integratori:
Allergie — farmaci, lattice, lidocaina, acido ialuronico, prodotti topici, metalli, iodio, alimenti:
Tossina botulinica / filler dermici / laser / chirurgia precedenti — data, area, marca, risultati, complicazioni:
Type I — pelle pallida, sempre si scotta, mai abbronzata
Type II — chiara, di solito si scotta, abbronzatura minima
Type III — media, talvolta si scotta, abbronzatura graduale
Type IV — olivastra, raramente si scotta, abbronzatura facile
Type V — bruna, molto raramente si scotta, abbronzatura intensa
Type VI — pelle profondamente pigmentata, mai si scotta
Texture: [Il medico documenta la texture cutanea osservata durante la valutazione]
Pigmentazione: [Il medico documenta i reperti di pigmentazione (tono uniforme/macchie solari/melasma/PIH/lentiggini)]
Linee e rughe: [Il medico cataloga la sede delle rughe osservate (frontali/glabellari/zampe di gallina/nasolabiali/marionetta/codice a barre)]
Vasi sanguigni: [Il medico documenta i reperti vascolari (teleangectasie/vampate da rosacea/capillari)]
Acne: [Il medico classifica l'acne (comedonica/infiammatoria/cistica/cicatrici)]
Pori: [Il medico valuta la dimensione dei pori (minimi/moderati/dilatati)]
Elasticità / lassità: [Il medico valuta la lassità mediante palpazione/ispezione (tonica/lieve/moderata/avanzata)]
Idratazione: [Il medico documenta la valutazione dell'idratazione (ben idratata/disidratata)]
Cosa La preoccupa di più della Sua pelle? Con parole Sue:
Priorità — elenchi le 3 principali preoccupazioni dalla più importante alla meno importante:
Come definirebbe il successo?
Disponibilità ai tempi di recupero — quanto tempo di recupero può tollerare?
Nessuno accettabile
1-3 giorni
1 settimana
2 settimane
Fascia di budget:
Acconsento alla fotografia clinica per la mia cartella sanitaria
Acconsento alle foto prima/dopo per la mia revisione personale
Acconsento all'uso nel portfolio con il volto anonimizzato
Consenso fotografico firmato in archivio
Opinione clinica del medico (le raccomandazioni sono opinioni cliniche, non garanzie di esito):
[L'emittente compila questa sezione in fase di redazione]
Trattamenti raccomandati — fino a 4 voci:
Trattamento 1 — nome: / indicazione: / costo stimato:
Trattamento 2 — nome: / indicazione: / costo stimato:
Trattamento 3 — nome: / indicazione: / costo stimato:
Trattamento 4 — nome: / indicazione: / costo stimato:
Le informazioni fornite sono accurate per quanto a mia conoscenza
Comprendo che le raccomandazioni sono opinioni cliniche, non esiti garantiti
Mi impegno a tornare per un consulto di follow-up se decidessi di definire un piano di trattamento in seguito
La ringraziamo per aver completato questo consulto. Il Suo medico esaminerà la valutazione e discuterà i passaggi successivi con Lei prima che venga programmato qualsiasi trattamento.
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