Consulto estetico e valutazione cutanea, piano di trattamento con consenso informato, cartelle di seduta, follow-up dei risultati e piano annuale di mantenimento per cliniche estetiche, medspas e dermatologia
Inizia con PocperQuesto modulo documenta i trattamenti programmati per Lei, definisce le aspettative e raccoglie il Suo consenso informato. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna sezione e di porre domande prima di firmare. Il trattamento non sarà eseguito finché questo consenso non sarà completo.
Nome del paziente:
Data del piano:
Medico che pianifica:
Data del trattamento:
Trattamento 1
Nome: / tecnologia o marca del prodotto:
Lotto # / scadenza: / parametri:
Area di trattamento — descriva in dettaglio:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Unità / ml / passaggi: / costo:
Trattamento 2
Nome: / tecnologia o marca del prodotto:
Lotto # / scadenza: / parametri:
Area di trattamento — descriva in dettaglio:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Unità / ml / passaggi: / costo:
Trattamento 3
Nome: / tecnologia o marca del prodotto:
Lotto # / scadenza: / parametri:
Area di trattamento — descriva in dettaglio:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Unità / ml / passaggi: / costo:
Esiti realistici e specifici per il trattamento che il paziente può attendersi:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Esordio atteso del risultato visibile:
Durata attesa del risultato:
Tempistica per ritocco / nuovo trattamento:
Comprendo che gli esiti variano da persona a persona in base ad anatomia, guarigione e stile di vita
Comprendo che i miei risultati possono non corrispondere alle foto viste altrove o sui social media
Comprendo che potrebbero essere necessarie più sedute per raggiungere l'esito desiderato
I rischi universali includono ematomi, gonfiore, arrossamento, asimmetria, dolore e infezione. I rischi specifici includono occlusione vascolare per i filler, reazione immunitaria o granuloma, parestesia per la tossina o iniezioni vicino a nervi, iperpigmentazione per il laser e cicatrici per le procedure invasive. La preghiamo di leggere attentamente:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Riconosca ciascun rischio principale:
Ematoma
Gonfiore
Asimmetria
Infezione
Complicazioni vascolari
Cicatrici
Alterazione della pigmentazione (iper- o ipopigmentazione)
Reazione allergica
Rischi rari ma gravi includono anafilassi, occlusione vascolare con possibile perdita della vista per i filler, parestesia prolungata, granuloma persistente, ricovero per infezione grave e danno cutaneo permanente. Si tratta di eventi non comuni, ma che devono essere considerati prima di procedere:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Ho letto e compreso i rischi rari ma gravi sopra elencati
Eviti fluidificanti del sangue, aspirina, FANS, olio di pesce e alcol — durata e dettagli specifici:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Eviti l'esposizione solare per (giorni):
Si presenti con la pelle pulita (senza trucco né residui di SPF)
Consumi un pasto leggero prima dell'appuntamento se è soggetto/a ad ansia o svenimenti
Cura post-trattamento per tipo di trattamento — tempi di recupero attesi, ghiaccio, arnica, evitare calore, esercizio fisico, posizione supina, fotoprotezione:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Comprendo i tempi di recupero attesi
Userò ghiaccio / impacco freddo come indicato
Eviterò il calore (sauna, hot yoga, docce calde) per il periodo raccomandato
Eviterò l'esercizio fisico intenso e la posizione supina come consigliato
Applicherò quotidianamente un SPF ad ampio spettro come consigliato
Costo totale per trattamento (somma):
Tariffe pacchetto — dettagli del bundle:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Caparra versata:
Data di scadenza del saldo:
Metodi di pagamento accettati:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Dettagli della politica di cancellazione:
[L’emittente compila in fase di redazione]
Accetto la politica di cancellazione di 48 ore
Comprendo che una cancellazione tardiva comporta la perdita della caparra
Quali follow-up sono pertinenti?
Follow-up alla settimana 1
Follow-up alla settimana 2
Follow-up alla settimana 4
Follow-up al mese 3
Data dell'appuntamento alla settimana 1:
Data dell'appuntamento alla settimana 2:
Data dell'appuntamento alla settimana 4:
Data dell'appuntamento al mese 3:
Acconsento alla fotografia pre-trattamento
Acconsento alla fotografia post-trattamento
Acconsento all'uso nel portfolio con il volto anonimizzato
Confermo di non essere attualmente in gravidanza
Confermo di non essere attualmente in allattamento
Comprendo i rischi se uno di questi punti dovesse cambiare prima del trattamento e informerò immediatamente il medico
Firma del paziente (nome in stampatello):
Firma del medico (nome in stampatello):
Data della firma:
Ho letto questo modulo di consenso, ho posto tutte le domande che avevo e acconsento ai trattamenti elencati
Grazie. Una copia firmata di questo consenso sarà conservata nella Sua cartella sanitaria. Il trattamento procederà solo dopo che il modulo sarà stato firmato in tutte le sue parti.
The Piano di trattamento e consenso informato template is a ready-to-use form from Pocper's Clinica estetica / dermatologia pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.