Piano di trattamento e consenso informato
Questo modulo documenta i trattamenti programmati per Lei, definisce le aspettative e raccoglie il Suo consenso informato. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna sezione e di porre domande prima di firmare. Il trattamento non sarà eseguito finché questo consenso non sarà completo.
Nome: / tecnologia o marca del prodotto:
Lotto # / scadenza: / parametri:
Area di trattamento — descriva in dettaglio:
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Unità / ml / passaggi: / costo:
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Esiti realistici e specifici per il trattamento che il paziente può attendersi:
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Esordio atteso del risultato visibile:
Durata attesa del risultato:
Tempistica per ritocco / nuovo trattamento:
Dichiarazione sulle aspettative realistiche
Rischi ed effetti collaterali
I rischi universali includono ematomi, gonfiore, arrossamento, asimmetria, dolore e infezione. I rischi specifici includono occlusione vascolare per i filler, reazione immunitaria o granuloma, parestesia per la tossina o iniezioni vicino a nervi, iperpigmentazione per il laser e cicatrici per le procedure invasive. La preghiamo di leggere attentamente:
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Riconosca ciascun rischio principale:
Rischi rari ma gravi includono anafilassi, occlusione vascolare con possibile perdita della vista per i filler, parestesia prolungata, granuloma persistente, ricovero per infezione grave e danno cutaneo permanente. Si tratta di eventi non comuni, ma che devono essere considerati prima di procedere:
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Istruzioni pre-trattamento
Eviti fluidificanti del sangue, aspirina, FANS, olio di pesce e alcol — durata e dettagli specifici:
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Eviti l'esposizione solare per (giorni):
Istruzioni post-trattamento
Cura post-trattamento per tipo di trattamento — tempi di recupero attesi, ghiaccio, arnica, evitare calore, esercizio fisico, posizione supina, fotoprotezione:
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Costo totale per trattamento (somma):
Tariffe pacchetto — dettagli del bundle:
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Data di scadenza del saldo:
Metodi di pagamento accettati:
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Dettagli della politica di cancellazione:
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Pianificazione del follow-up
Quali follow-up sono pertinenti?
Data dell'appuntamento alla settimana 1:
Data dell'appuntamento alla settimana 2:
Data dell'appuntamento alla settimana 4:
Data dell'appuntamento al mese 3:
Conferma finale per gravidanza / allattamento
Firma del paziente (nome in stampatello):
Tocca per firmare
Disegna la tua firma nella finestra a comparsa
Firma del medico (nome in stampatello):
Tocca per firmare
Disegna la tua firma nella finestra a comparsa
Grazie. Una copia firmata di questo consenso sarà conservata nella Sua cartella sanitaria. Il trattamento procederà solo dopo che il modulo sarà stato firmato in tutte le sue parti.