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Formularios generales de recepción y evaluación de necesidades del cliente
Empezar con PocperFormularios generales de recepción y evaluación de necesidades del cliente
Empezar con PocperBienvenido! Este formulario nos ayuda a comprender su situacion actual para poder conectarle con el apoyo adecuado. No hay respuestas correctas o incorrectas — por favor, comparta solo lo que le resulte comodo. Deberia tomar unos 10 minutos completarlo.
Cual es su nombre legal completo?
Como prefiere que le llamen?
Fecha de nacimiento:
Numero de telefono:
Correo electronico:
Existe una forma segura de contactarle? Por favor, describa cualquier preferencia (ej. solo mensajes de texto, evitar llamar antes de las 9am):
Donde se encuentra viviendo actualmente? Seleccione todas las que apliquen:
Alquilando mi propio lugar
Viviendo con familiares o amigos
En un albergue o vivienda de transicion
Viviendo en mi vehiculo o al aire libre
Sin un lugar estable donde quedarme en este momento
Otro (por favor, describa a continuacion)
Su situacion de vivienda actual es estable?
Hay algo mas que le gustaria compartir sobre su situacion de vivienda?
Como describiria su acceso actual a alimentos? Seleccione todas las que apliquen:
Tengo acceso regular y confiable a alimentos
A veces me preocupa quedarme sin comida
He saltado comidas por falta de alimentos o dinero
Actualmente uso un banco de alimentos o programa de comidas comunitarias
Tengo restricciones dieteticas o alergias que limitan mis opciones
Por favor, describa cualquier necesidad dietetica o restriccion que debamos conocer:
Solo necesita compartir lo que le resulte comodo. Esto nos ayuda a conectarle con el apoyo de salud apropiado.
Actualmente tiene un medico o proveedor de atencion primaria?
Si, tengo un medico o clinica habitual
No, no tengo un medico habitual
No estoy seguro / Uso clinicas sin cita o salas de emergencia
Hay alguna necesidad o preocupacion de salud actual que debamos conocer? (ej. acceso a medicamentos, movilidad, apoyo de salud mental):
Actualmente tiene seguro medico o tarjeta de beneficios?
Si
No
No estoy seguro
Que describe mejor su situacion laboral actual? Seleccione todas las que apliquen:
Empleado a tiempo completo
Empleado a tiempo parcial o eventual
Trabajador autonomo o freelance
Actualmente buscando trabajo
Incapacitado para trabajar por salud o discapacidad
Jubilado
Estudiante
Cuales son sus fuentes de ingresos actuales? Seleccione todas las que apliquen:
Salario o sueldo de empleo
Asistencia gubernamental o ayuda al ingreso
Prestaciones por discapacidad
Pension o ingresos de jubilacion
Sin ingresos actuales
Hay algo mas sobre su situacion de empleo o ingresos que le gustaria compartir?
Entender quien ya le apoya nos ayuda a construir sobre sus fortalezas existentes.
Con quien cuenta actualmente en su red de apoyo? Seleccione todas las que apliquen:
Familiares
Amigos
Una comunidad religiosa o de fe
Un consejero o profesional de salud mental
Un trabajador social o gestor de casos
Una organizacion comunitaria o grupo de apoyo
Siento que no tengo mucha red de apoyo en este momento
Hay alguna persona a la que podamos contactar en su nombre en caso de emergencia? Si es asi, por favor comparta su nombre y numero de telefono:
Hay algo mas sobre su red de apoyo que le gustaria contarnos?
Si tiene algun documento que pueda ayudarnos a comprender mejor su situacion (ej. identificacion, cartas medicas, comprobantes de beneficios), puede subirlos aqui. Esto es opcional.
Gracias por tomarse el tiempo de completar este formulario. Su informacion se mantiene confidencial y solo se utilizara para conectarle con el apoyo que necesita. Un miembro de nuestro equipo se pondra en contacto con usted pronto.
The Formulario de Necesidades Básicas del Cliente template is a ready-to-use form from Pocper's Servicios al Cliente pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.