Formulario de necesidades basicas del cliente
Bienvenido! Este formulario nos ayuda a comprender su situacion actual para poder conectarle con el apoyo adecuado. No hay respuestas correctas o incorrectas — por favor, comparta solo lo que le resulte comodo. Deberia tomar unos 10 minutos completarlo.
Seccion 1 — Identificacion personal
Cual es su nombre legal completo?
Como prefiere que le llamen?
Existe una forma segura de contactarle? Por favor, describa cualquier preferencia (ej. solo mensajes de texto, evitar llamar antes de las 9am):
Seccion 2 — Situacion de vivienda
Donde se encuentra viviendo actualmente? Seleccione todas las que apliquen:
Su situacion de vivienda actual es estable?
Hay algo mas que le gustaria compartir sobre su situacion de vivienda?
Seccion 3 — Seguridad alimentaria
Como describiria su acceso actual a alimentos? Seleccione todas las que apliquen:
Por favor, describa cualquier necesidad dietetica o restriccion que debamos conocer:
Seccion 4 — Salud y necesidades medicas
Solo necesita compartir lo que le resulte comodo. Esto nos ayuda a conectarle con el apoyo de salud apropiado.
Actualmente tiene un medico o proveedor de atencion primaria?
Hay alguna necesidad o preocupacion de salud actual que debamos conocer? (ej. acceso a medicamentos, movilidad, apoyo de salud mental):
Actualmente tiene seguro medico o tarjeta de beneficios?
Seccion 5 — Empleo e ingresos
Que describe mejor su situacion laboral actual? Seleccione todas las que apliquen:
Cuales son sus fuentes de ingresos actuales? Seleccione todas las que apliquen:
Hay algo mas sobre su situacion de empleo o ingresos que le gustaria compartir?
Entender quien ya le apoya nos ayuda a construir sobre sus fortalezas existentes.
Con quien cuenta actualmente en su red de apoyo? Seleccione todas las que apliquen:
Hay alguna persona a la que podamos contactar en su nombre en caso de emergencia? Si es asi, por favor comparta su nombre y numero de telefono:
Hay algo mas sobre su red de apoyo que le gustaria contarnos?
Si tiene algun documento que pueda ayudarnos a comprender mejor su situacion (ej. identificacion, cartas medicas, comprobantes de beneficios), puede subirlos aqui. Esto es opcional.
Gracias por tomarse el tiempo de completar este formulario. Su informacion se mantiene confidencial y solo se utilizara para conectarle con el apoyo que necesita. Un miembro de nuestro equipo se pondra en contacto con usted pronto.