Historia clínica y expediente del cliente
Este es el único registro permanente de nuestro trabajo conjunto: una sola copia que mantenemos al día durante todo el proceso terapéutico. No es un formulario por visita; lo actualizamos a medida que las cosas cambian, añadimos al registro de sesiones tras cada encuentro y revisamos el plan según evolucionan tus objetivos. Es el lugar al que ambos acudimos para ver cómo está la situación.
Médico de cabecera / psiquiatra y datos de contacto:
Motivos de consulta y formulación
Motivos para buscar terapia: las preocupaciones que dieron origen a este trabajo:
Formulación clínica de trabajo en lenguaje sencillo: qué entendemos y qué puede estar contribuyendo:
Diagnóstico de trabajo (CIE/DSM), si procede:
Historia relevante: episodios previos, terapia anterior, hospitalizaciones, contexto familiar y social:
Mantén esto al día: actualiza la tabla cada vez que se inicie, cambie o suspenda un medicamento.
Alergias y reacciones adversas:
Consideraciones de riesgo permanentes: revísalas y actualízalas en cada cambio significativo.
Plan de seguridad y notas de riesgo actuales:
Última revisión del riesgo:
Estado del plan de tratamiento
Enfoque terapéutico principal:
Frecuencia de las sesiones:
Objetivos actuales y estado de cada uno:
Última revisión del plan:
Añade una línea después de cada sesión. Mantén la más reciente arriba para encontrar fácilmente la situación actual.
Todo lo que no encaje del todo arriba: derivaciones realizadas, cartas enviadas, contacto con otros profesionales, decisiones acordadas. Añade entradas fechadas, la más reciente arriba.
Mantén este registro al día: es la fuente de verdad compartida de nuestro trabajo a lo largo del tiempo.