Acogida Inicial y Cribado de Salud Mental

Bienvenido/a. Esta acogida nos ayuda a entender qué le trae a terapia y cómo podemos apoyarle mejor. Tómese su tiempo, comparta lo que se sienta cómodo/a compartiendo y omita lo que prefiera comentar en persona — podemos retomar cualquier sección juntos.

Información del paciente

Nombre legal completo:

Fecha de nacimiento:

Nombre preferido:

Pronombres:

Correo electrónico:

Teléfono:

Domicilio postal:

Profesión:

Empresa o centro de estudios:

Estado civil:

Soltero/a

En pareja

Casado/a

Separado/a o divorciado/a

Viudo/a

Prefiero no decirlo

Contacto de emergencia

Nombre del contacto:

Relación con usted:

Teléfono:

Vía de derivación

¿Cómo nos conoció? Marque todas las opciones aplicables.

Iniciativa propia

Médico/a o profesional sanitario

Familiar o amistad

Orientador/a escolar o universitario/a

Empresa o programa de asistencia al empleado (PAE)

Directorio en línea o búsqueda

Otro

Nombre de quien le derivó:

Teléfono o correo de quien le derivó:

Motivo de consulta

Con sus propias palabras, ¿qué le trae hoy a la consulta?

Inicio y curso de los síntomas

¿Cuándo comenzó o se hizo más difícil?

Intensidad actual (1 = leve, 10 = grave):

¿Con qué frecuencia aparecen estas dificultades?

Diariamente

Casi todos los días

Varias veces por semana

Ocasional o situacional

¿Cómo afecta esto su vida diaria — trabajo, relaciones, sueño, alimentación?

Antecedentes de salud mental

¿Hay algo de etapas anteriores de su vida que le gustaría que conozcamos?

¿Ha estado en terapia anteriormente?

Sí

No

Cuándo (año):

Dónde y con quién:

Duración aproximada:

Diagnósticos previos, si los hubiera:

He tenido un ingreso psiquiátrico

Si la respuesta es sí, comparta lo que se sienta cómodo/a compartiendo:

A veces aparecen pensamientos de suicidio o autolesión. Conocer esto nos ayuda a cuidarle bien — no hay respuestas equivocadas.

Nunca he tenido pensamientos de suicidio o autolesión

He tenido esos pensamientos en el pasado, ahora no

Tengo esos pensamientos ocasionalmente

Tengo esos pensamientos con frecuencia

Si quiere compartir más, puede escribirlo aquí. También puede dejarlo en blanco y hablarlo juntos.

Medicación y salud

Medicación psiquiátrica actual — nombre, dosis, profesional prescriptor:

Otros medicamentos, suplementos o vitaminas:

Enfermedades médicas o problemas de salud crónicos:

Alergias:

Consumo de sustancias

Consumo de alcohol:

Nunca

Rara vez

Semanalmente

Diariamente

Cannabis u otras sustancias recreativas:

Nunca

Rara vez

Semanalmente

Diariamente

He recibido tratamiento por consumo de sustancias

Si la respuesta es sí, comparta lo que nos resulte útil saber:

Antecedentes de trauma

Si se siente cómodo/a, comparta cualquier antecedente de trauma. Puede omitir esta sección por completo; podemos retomarla juntos más adelante cuando le resulte adecuado.

Red de apoyo

¿A quién suele recurrir cuando las cosas son difíciles?

¿Cómo valoraría sus relaciones más cercanas en general (1 = tensas, 5 = sólidas)?

En el día a día, ¿qué tan conectado/a se siente?

Bien conectado/a

Algo conectado/a

A menudo solo/a

Mayormente aislado/a

Estilo de vida

Horas de sueño promedio:

Calidad del sueño:

Reparador

Mixto

A menudo interrumpido

Insomnio o hipersomnia

Apetito:

Normal

Reducido

Aumentado o ingesta emocional

Frecuencia de ejercicio:

Diariamente

Varias veces por semana

Ocasionalmente

Rara vez

Trasfondo espiritual, religioso o cultural que sea significativo para usted:

Objetivos y disposición

Si la terapia funciona bien, ¿qué aspecto tendría el éxito para usted?

Su disposición para iniciar terapia (1 = dudoso/a, 10 = totalmente preparado/a):

¿Tiene alguna preocupación o duda sobre comenzar la terapia?

Reconocimiento del deber de informar

La terapia es confidencial, con algunas excepciones que se explican a continuación. Por favor, revise y confirme su comprensión.

Comprendo que el/la psicoterapeuta puede tener que actuar ante revelaciones que impliquen abuso de menores o de personas vulnerables

Comprendo que el riesgo inminente de daño grave para mí o para terceros puede requerir pasos adicionales para mantenernos a salvo

Comprendo que los registros pueden ser solicitados por orden judicial

Acepto comentar cualquiera de los puntos anteriores con mi psicoterapeuta cuando sea necesario

He recibido por escrito información sobre estos límites de la confidencialidad

Firmas

Firma del/de la paciente:

Firma del/de la psicoterapeuta:

Fecha de la acogida:

He completado esta acogida lo mejor que he podido

Gracias por tomarse el tiempo de compartir. Lo que ha escrito es un buen punto de partida — lo revisaremos juntos y decidiremos los próximos pasos al ritmo que mejor le convenga.