Interne Prüfung und Freigabe
Abschnitt 1 — Antragstellende Person
Rechtsträger, den Sie vertreten:
Abschnitt 2 — Betroffener Vertrag
Benennen Sie den bestehenden Vertrag genau. Sind mehrere Verträge betroffen, reichen Sie für jeden einen eigenen Antrag ein.
Aktenzeichen (falls vorhanden):
Ursprünglicher Wirksamkeitsbeginn:
Derzeitiges Ablauf- bzw. Verlängerungsdatum:
Bereits vorgenommene Nachträge zu diesem Vertrag, falls vorhanden:
Wird nach Einreichung des Antrags vom prüfenden Team ausgefüllt.
Prüfvermerke, Auflagen und nächster Schritt:
Im Vertragspartnerregister vermerkt am:
Vielen Dank — wir bestätigen das Ergebnis und stellen den für die Änderung erforderlichen unterzeichneten Nachtrag bzw. die Erklärung aus.